06. Алгоритм приемов мануальной терапии

Материалы сайта принадлежат автору. Полное или частичное копирование материалов допускается только с письменного разрешения автора и обязательной ссылкой.

Проведение приёмов мануальной терапии следует осуществлять в определённой последовательности. Локальная боль в одном отделе позвоночника не даёт право на лечение только этого отдела. Как правило, в цепи болезни существуют и другие патологические звенья. В поле зрения врача должны попасть и мышцы, и связки, и суставы, и внутренние органы. Любой приём в обязательном порядке должен сопровождаться предварительными мероприятиями. Проведение мануального приёма без предварительной подготовки и на ограниченном количестве сегментов позвоночника приводит к возврату и хронизации болевого синдрома…

Когда пациент приходит к врачу с жалобами на боли в пояснице, тот, как правило, сосредотачивает свое внимание на этом отделе позвоночника, пытаясь на процедуре снять болевой симптом. Так же происходит и с другими отделами позвоночника. То есть, врач работает конкретно на том участке тела, к которому пациент предъявляет жалобы.

Также поступал и я в начале своей практики. Однако очень скоро понял, что такой подход в лечении даёт пациенту лишь временное облегчение и вынуждает его через какое-то время вновь обращаться за помощью.

У некоторых моих пациентов помимо основной проблемы появлялись новые симптомы, и они жаловались на появление боли в других участках тела и во внутренних органах. Надо было что-то менять. Я стал более пристально исследовать пациентов, не ограничиваясь тем участком тела, на который они жаловались.

Теоретически все знают, что в организме всё взаимосвязано, но, решая ту или иную практическую задачу, многие, к сожалению, об этом забывают. Я стал соединять теорию с практикой, тщательно обследуя пациентов и выявляя все звенья, участвующие в патологическом процессе.

Постепенно расширяя границы лечебного воздействия, последовательно проходя один участок тела за другим, я добился того, что пациенты стали быстрее поправляться, перестали повторно обращаться за помощью и их общее состояние значительно улучшилось.

Надо сказать, что время проведения сеанса росло пропорционально расширению задач, которые необходимо было решать в каждом конкретном случае. Постепенно оно выросло с 20 минут до 1,5—2-х часов. Думаю, нет необходимости объяснять, что важнее: количество принятых врачом пациентов или качество медицинской услуги. Надеюсь, что наступит время, когда врача практика не будут загонять во временные рамки. Ведь нет приказа, заставляющего хирурга провести операцию за строго определённое время или сделать столько-то операций в день.

Для достижения лечебного эффекта я ставил перед собой несколько задач:

Во-первых, осуществить полную диагностику обратившегося за помощью пациента, не останавливаясь лишь на том отделе, на который он жалуется.

Во-вторых, тщательно провести подготовку (лечение) тканей тех участков тела, на которых будут проводиться мануальные приёмы.

В-третьих, проводить приёмы в определённой последовательности, переходя от одного региона тела к другому, устраняя тем самым все патологические звенья болезни. Чтобы не «бороться с конкретным болевым симптомом, а устранить причину, вызвавшую его.

Такой подход имеет важное значение в создании алгоритма лечения, и в этом заключается залог успеха. Взять, к примеру, мастера, собирающего часовой механизм. Если он не будете знать функциональную особенность каждой детали и порядок сборки, он не справится с задачей. Так и в мануальной терапии. Нельзя пользоваться «голыми приёмами, их надо применять в определённой последовательности и после правильной и тщательной подготовки тканей тела.

Достаточно часто вектор приложения повреждающего фактора направлен на один участок тела, а жалобы предъявляются к другому, Так, хлыстовая травма шейного отдела позвоночника через некоторое время отзывается сильными приступами болей в пояснице; травма поясничного отдела сказывается на шейном отделе позвоночника, ограничивая повороты головы и вызывая боль; патология желудка со временем проявляется болью в межлопа- точной области; патология печени сказывается на состоянии правого плечевого сустава; патология кишечника может привести к невриту локтевого нерва и т. д. Перечисление подобных примеров можно продолжить. Для опытного врача они полностью предсказуемы, поскольку являются результатом адаптационных процессов в организме.

Помимо поиска последовательности приёмов МТя старался найти и более рациональные и эффективные подготовительные воздействия на прилегающие ткани, которые в сочетании с мануальными приёмами максимально отвечали бы принципу универсальности и не приводили бы к осложнениям и обострениям основного процесса, к так называемым «постманипуляционным реакциям.

В результате этих поисков постепенно определились не только очерёдность использования приёмов, но и методы подготовки окружающих тканей перед каждым видом манипуляций.

Являясь убежденным сторонником интегральной медицины, я также использовал физиотерапию, фитотерапию, гирудотерпию и др. для достижения наибольшего эффекта.

Я часто призываю коллег использовать эпидемиологический принцип в решении медицинских задач, связанных, в том числе, и с патологией опорно-двигательного аппарата. Эпидемиологи сначала ищут причину инфекционного заболевания, а затем предлагают способ его лечения. Но, к сожалению, в мануальной терапии не всегда соблюдается это правило. Наблюдая за работой своих коллег, я видел, что техническое исполнение некоторых приёмов мануальной терапии, а также предварительная подготовка окружающих тканей и последовательность их выполнения не выдерживают никакой критики. Как правило, мануальные терапевты шаблонно подходят к исполнению ротационных манипуляций на шейном и поясничном отделах позвоночника, проводя приёмы в обе стороны. Ими также не учитываются ВСЕ патологические звенья болезни и, естественно, болезнь не устраняется полностью. Отсюда и возникают обострения основного болевого симптома, как непосредственно на процедуре, так и отсроченные во времени. Это является следствием того, что подход к МТ, как и в общей терапии, является чисто симптоматическим.

 

Лечебные действия должны распространяться на все органы и ткани, тем или иным образом вовлеченные в патологический про- цесс, подтверждая тем самым постулат, что лечить надо человека, а не болевой симптом.

Какой прок в унылом повторении одних и тех же мануальных приёмов, из сеанса в сеанс, на протяжении всего курса лечения?

Примеров неправильного использования приёмов в мануальной терапии долго искать не нужно. Взять хотя бы один из самых распространённых — при удержании головы в одном положении, скручивание её сначала в одну, а затем в другую сторону. Я считаю это недопустимым. В этом случае воздействие приходится на среднюю часть шейного отдела позвоночника (С4—С5), тогда как в нём-то чаще всего и выявляется нестабильность (гипермобильность) позвонков. Я ничего не имею против этого приёма, как такового. Применение его в диагностически правильно выбранную сторону оправдано. Тогда как поворот в другую сторону — действие вредное и чревато осложнениями. Это всё равно, что ломиться в незапертую дверь, пытаясь открыть её в ту сторону, в которую она никогда не открывалась. Теоретически это возможно, но практически это будет выломанная дверь с сорванными петлями и дверной коробкой.

Встречаются и пациенты, которые, поворачивая свою голову руками в обе стороны, «хрустят шеей, пытаясь таким образом снять мышечное напряжение и боль.

В журнале «Мануальная Терапия (№№ 14–15 за 2000 г.) В.Н. Хоро- шунов пишет: «Несмотря на общепризнанную эффективность мануальной терапии при вертеброгенной патологии, она всё же имеет ряд нежелательных побочных действий. Одним из них является болевой синдром, развивающийся через несколько часов после сеанса…, «…из 74-х больных с неврологическими проявлениями шейного и поясничного остеохондроза у 24-х (!) пациентов после мануальных воздействий развился постманипуляционный синдром…

Что же это получается? Больной пришёл за помощью, а после лечения ему впору вызывать «скорую? Подобные статьи только дискредитируют ММ.

К сожалению, этот пример не единичный. Естественно, никто не застрахован от «несчастного случая, но надо сделать всё, чтобы он не произошёл.

Приводимые мной сведения помогут избежать нежелательных реакций и получить тот результат, на который рассчитывают и врач, и пациент.

У меня есть единомышленники. А. Огулов, президент Российской Ассоциации висцеральной хиропрактики, в 1994 г. предложил метод висцеральной терапии, основой которого является строгая последовательность лечения по «кругам взаимодействия. «Для того, чтобы избежать осложнений и нежелательных последствий, следуйте тем правилам исполнения приёмов, которые вам даны, и строго исполняйте технику выполнения приёмов и принцип их соблюдения по "кругам взаимодействия", — предупреждает А. Огулов своих последователей.

Разработанный мной алгоритм лечебных приёмов складывается из основных и дополнительных манипуляций.

Основные:

♦ Подготовка и лечение грудного отдела позвоночника;

♦ Подготовка и лечение поясничного отдела позвоночника;

♦ Подготовка и лечение лонного сочленения;

♦ Подготовка и лечение шейного отдела позвоночника;

♦ Подготовка и лечение подвздошно-крестцового сочленения;

♦ Подготовка и лечение аксиально-атланто-окципитального отдела позвоночника.

Дополнительные:

♦ Работа с мышцами конечностей и снятие блоков в суставах;

♦ Устранение гипертонуса и напряжения в диафрагмах тела;

♦ Висцеральная терапия органов грудной и брюшной полости;

♦ Устранение напряжения швов черепа и мозговых оболочек;

♦ Проведение приёмов общей релаксации.

Нарушения выявляются уже при внешнем осмотре пациента. Как проводить осмотр и определять отклонения от нормы, подробно описано в зарубежной и отечественной литературе (Ф. Гринманн, К. Левит, Л. Васильева).

Для того чтобы представить себе ход дальнейших действий, я пользуюсь схемой типичных нарушений, происходящих в опорно- двигательном аппарате. См. фото 35 на цветной вклейке (Схема- Ключ).

Перед началом лечения необходимо провести ряд исследований, в том числе и рентгенологических, чтобы быть уверен- ным в том, что данный пациент не имеет врождённых аномалий опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Только тогда, когда будут собраны все данные, можно с достаточной вероятностью установить причины, приведшие к повреждению, и принять те меры, которые позволят оказать пациенту реальную и действенную помощь.

В приведённой схеме (см. фото 35 на цветной вклейке) я не акцентирую внимание на качестве нарушений. Моя задача показать специфические места, где наиболее часто происходят нарушения, и последовательность их образования.

Прежде всего — это поясничный отдел, где часто наблюдаются ротационные изменения в положении позвонков. На втором месте стоит патология подвздошно-крестцовых суставов с сопутствующей дисфункцией лонного сочленения (с особенностями, характерными прежде всего для женщин). Далее следуют патологии грудного отдела позвоночника, шейного отдела, головных суставов, суставов конечностей (чаще в тибио-фибулярном суставе), межчелюстных и т. д.

Ротационные изменения в последних трёх поясничных позвонках связаны с такими же изменениями в первых трёх шейных. Но прежде чем эти нарушения «свяжутся или синхронизируются друг с другом по принципу компенсации, появляются блоки и нестабильность в позвонках между этими отделами, т. е. в грудном отделе, что отмечено на вышеуказанной схеме. Естественно, это найдёт отражение на состоянии мышц и связок туловища и конечностей.

Важным моментом патологии в представленной схеме является положение костей таза и разность длины ног пациента. В результате собственных наблюдений было установлено, что примерно у 85 % пациентов, обращающихся за помощью, имеет место укорочение правой ноги и удлинение левой, а у остальных 15 % наоборот — левая нога короче, а правая длиннее. Причём, эта разница в длине ног бывает довольно значительной и зависит от количества задействованных в конфликте сегментов позвоночника и мышц, а также от тяжести патологического процесса во внутренних органах.

Явлению укорочения одной из конечностей я придаю большое значение и использую его как своеобразный тест, по которому можно предварительно судить о распространении патологии и делать дальнейший прогноз, как на длительность предстоящего лечения, так и на его исход.

В свою очередь, изменение длины ног может послужить этиологическим фактором для развития других патологий. При ходьбе человек «вгоняет головку бедренной кости в вертлужную впадину на стороне удлинённой ноги. Со временем хрящевая прослойка истончается, что является стартом для такого недуга, как артроз тазобедренного сустава («коксартроз). Если эта патология сопровождается остео- порозом и настигает человека в критическом возрасте, связанном с перестройкой организма (климактерический период), исход известен — перелом шейки бедра. Так как именно на неё приходится основная физическая нагрузка, связанная с весом тела. Чаще всего эти травмы распространены у женщин из-за гормональных нарушений, которым также можно дать объяснения.

Интересен ещё один нюанс. При переломе шейки бедра не важны направление и сила травмирующего фактора, приведшего к перелому кости: кто-то упал навзничь; кто-то набок; кто-то, споткнувшись, упал вперёд на колени; кто-то получил травму, стоя в транспорте, из-за резкого толчка или торможения. Важно то, что условия для травмы были предопределены заранее. История не имеет сослагательного наклонения, но если бы эти люди пришли к мануальному терапевту, который устранил бы дисфункции позвоночника и таза, то, возможно, они избежали бы переломов.

Чтобы убедиться в том, что мы имеем дело с приобретённой патологией, а не с врожденным дефектом, когда кости одной голени короче костей другой, надо уложить пациента на живот, стать у ножного края кушетки и согнуть ноги пациента в коленных суставах до прямого угла. Далее, присев до уровня стоп пациента, посмотреть на высоту стояния пяток и определить длину голеней. В норме разницы в высоте между левой и правой ногой не будет. Если же такая разница есть, значит одна из голеней короче (длиннее) от рождения и косое положение таза является физиологически скомпенсированным.

В случаях, когда имелись такие врожденные отклонения, приходилось на время лечения назначать ортопедические стельки. Кости растут по заложенной природой программе, и если эту программу подкорректировать, можно добиться желаемого ре- зультата. Наибольший эффект коррекции достигался у детей и подростков.

Длина ног напрямую связана с расположением костей таза и позвоночника. Особенно это касается женщин. Женский таз более уязвим, чем мужской, так как лонное сочленение женщин менее прочно в связи со спецификой физиологии тела. У женщин, при падении на ягодицы, чаще всего травматическому повреждению подвергается одно из ПКС. Это смещение подвздошной кости относительно крестца фиксируется мышцами и связками, закрепляя патологию. Подвздошно-крестцовый сустав пораженной стороны блокируется, тогда как сустав с другой стороны, принимая на себя функцию повреждённого, становится компенсаторно гипермобильным. Связки, которые его покрывают, натягиваются и раздражают крестцовое сплетение, вызывая боли в пояснице с последующей иррадиацией в поясничную область и по ноге, что зачастую ошибочно принимается за «радикулит или «ишиалгию.

Нарушение соотношения костей таза также может сказаться на женских репродуктивных органах. При косо скошенном тазе происходит напряжение связок и мышц с одной стороны (в том числе связочного аппарата матки) и расслабление их с другой. Локальное напряжение миометрия может сказаться как в периоде плацента- ции в виде аномалий положения плаценты, так и на поздних сроках в виде патологического предлежания. Матка, вырастив плод, сохраняет приоритет одностороннего напряжения. На последнем месяце беременности, когда естественный тонус матки повышается, плод старается занять наиболее комфортное положение, что может привести не только к неестественному предлежанию, но и к опутыванию его пуповиной. Во время родов сокращение одной стенки матки может опережать другую, и тогда изгоняющий вектор силы направлен не строго вниз, а косо. Это становится причиной патологического течения родов, а также повреждений головки плода и мягких родовых путей роженицы.

В своей монографии Ж.-П. Барраль, указывая на ротационное изменение местоположения матки, не увязывает причину этого нарушения с состоянием костей таза и позвоночника, а также и с состоянием близлежащих внутренних органов, констатируя это как факт. Тогда как в старорусской висцеральной хиропрактике напрямую связывается влияние как близлежащих органов друг на друга, так и статоки- нетического баланса позвоночника и костей таза на внутренние органы. Это подтверждается, когда во время процедуры обдавливания внутренних органов происходит самопроизвольная репозиция дуго- отросчатых суставов позвоночника с характерным звуком. Опытный мануальный терапевт может отличить обычный сухой щелчок от того, который соответствует звуку разблокируемого сустава. Я и мои коллеги не раз констатировали снятие блока с позвоночно-двигатель- ного сегмента (ПДС) при работе с внутренними органами.

При обследовании женщин и сборе анамнеза я обратил внимание на тот факт, что отклонение тела матки часто сопровождалось гормональными нарушениями и бесплодием. Смещение матки в ту или иную сторону возможно вследствие патологии внутренних органов (слепая, сигмовидная кишка), находящихся в стадии хронического воспаления, и возникающего спаечного процесса. Чаще всего это смещение было правосторонним.

Избыточное растяжение маточной трубы с одной стороны и расслабление с другой, изменение просвета в трубах становились причиной бесплодия или трубной (внематочной) беременности. Этот факт подтверждался при гистеросальпингографии.

Наличие воспаления и гипертермии в толстом кишечнике может приводить к «перераздражению и изменению функциональной активности яичников, вызывая гормональный дисбаланс.

Ж.-П. Барраль отмечает, что гинекологи Франции не обращают внимания на изменение местоположения матки (думаю, так же и в России), и нам, мануальным терапевтам, самим приходится решать эти задачи.

У мужчин лонное сочленение более стабильно, поэтому при падении на область ягодиц чаще смещается весь таз, и разница в длине ног в основном связана с ротационным смещением нижних поясничных позвонков. Чаще всего происходит смещение пятого поясничного позвонка относительно крестца и, как следствие, одностороннее укорочение мышц поясничного отдела. В этом случае поражается поясничное сплетение, раздражается седалищный нерв, что подтверждается клиническими проявлениями (истинная ишиалгия) и рентгенологическими данными.

В художественной литературе наиболее красочно описаны перипетии, связанные с повреждением поясничного отдела позвоночника, в книге М. Ларни «Четвёртый позвонок.

Синдром, сопровождающийся ишиалгией, я обозначил для себя как «болевой симптом 10 минут или 10 часов. Если пациент приходил ко мне на лечение сразу после травматического инцидента и появления боли, достаточно было 10 минут, чтобы освободить его от мучений. В тех случаях, когда больной затягивал своё обращение за помощью или занимался самолечением, используя разогревающие мази, грелки, горячие ванны и анальгетики для подавления боли, то и 10 дней (по 1–1,5 часа на сеанс) не хватало, чтобы ликвидировать отёк тканей, ущемляющий нервные стволы. В этих случаях быстрое устранение болевого симптома, возникшего в результате таких «домашних мероприятий, представляется весьма проблематичным.

При внешнем разогреве тканей в области поражённых суставов позвоночника образуется дополнительный приток крови. Это усугубляет уже существующий отёк, сопутствующий асептическому воспалению в связи с травмой, что приводит к ещё большему раздражению нервного корешка, и отёк, спускаясь по ходу седалищного нерва и сдавливая его, вызывает резкую боль при каждом движении. Любые манипуляции на этих уже гипере- мированых зонах вызывают появление постманипуляционных осложнений, с чем порой сталкиваются мануальные терапевты и массажисты.

В последнее время много споров возникает по поводу того, насколько приоритетным является влияние грыж межпозвоночных дисков на возникновение болевого симптома. Одни врачи (в основном нейрохирурги) при помощи ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) или компьютерной томографии (КТ) доказывают грыжевую причину возникновения корешковых болевых симптомов. Другие, успешно справляясь с этой патологией, доказывают на практике, что не грыжи вызывают ущемление спи- нальных нервов, и пациенты могут обойтись без хирургического вмешательства.

На одном из международных съездов рентгенологов, проходившем в Финляндии, обсуждалась тема рентгенологической диагностики позвоночника. Оргкомитет попросил участников съезда привезти собственные рентгеновские снимки. После основного доклада, посвящённого исследованию грыж межпозвоночных дисков, многие участники обнаружили на своих снимках грыжи

Шморля в различной стадии развития! Однако, несмотря на их наличие, подавляющее большинство не ощущало каких-либо негативных проявлений со стороны своего позвоночника. Это даёт основание считать, что сама грыжа не является источником боли. В последующем участники съезда предостерегали врачей от односторонней диагностики при оценке причины болевого симптома в позвоночнике.

В последнее время при диагностике позвоночника неврологи отдают предпочтение ЯМР и КТ, а не обычным рентгеновским снимкам. При наличии болевого симптома грыжа диска в 3–4 мм трактуется как первопричина, и пациента с такой грыжей направляют к нейрохирургу для хирургического лечения. Удобно, больной уходит от невролога, и лечить его уже не надо. У меня создаётся впечатление, что на сегодняшний момент существует «гипердиагностика в пользу хирургического метода лечения.

Для меня более информативным исследованием по-прежнему является обычный рентгеновский метод исследования позвоночного столба, который проводится с функциональными пробами, обзорным снимком таза и снимками шейного отдела через открытый рот. Такие снимки дают больше сведений о состоянии костно- связочных структур и их функциональных возможностях, чем ЯМР и КТ. Если такой вид исследования будет вытеснен из медицинских учреждений, врач-практик лишится возможности получить более полное представление о состоянии позвоночника.

Бесспорно, грыжа диска — явление неприятное. Она косвенно указывает на снижение высоты диска, вследствие чего происходит сближение соседних позвонков. В результате суставные поверхности одних дугоотросчатых суставов «налезают друг на друга, тогда как другие расходятся, и происходит растяжение суставной капсулы с развитием асептического воспаления и отёка. Рядом с этим очагом воспаления пролегает нервный спинномозговой корешок, который также вовлекается в воспалительный процесс близлежащих мягких тканей. Возникший болевой симптом приводит сегодня многих пациентов на хирургический стол (по моему мнению, ошибочно) для удаления грыжи.

Возникающее после операции улучшение можно объяснить интраоперационным дренажом жидкости, накопившейся в ре- зультате воспаления, а также следствием послеоперационных местных противовоспалительных мероприятий.

Однако причина, вызвавшая перенапряжение мышц спины, и в результате приведшая к компрессии диска и выпячиванию пульпозного ядра в виде грыжи, остаётся не выявленной и, следовательно, не устранённой. Чаще всего эта причина кроется в патологии внутренних органов, и если её не устранить, вполне вероятно возникновение грыжи другого диска. Избежать хирургического вмешательства можно благодаря своевременной и правильно проведённой консервативной терапии.

Нестабильность позвонков хорошо видна на прямых рентгенограммах при флексии и экстензии позвоночника. Также косвенным признаком нестабильности является разрастание остеофитов по краям тел гипермобильных позвонков. Природа тем самым стремится соединить эти позвонки, чтобы исключить патологические движения между ними. Это — саногенетическая (защитная) реакция организма.

Чем выраженнее блок в одной части позвоночника, тем большая нестабильность будет в другой, и тем адекватнее будет реакция организма в своём стремлении ликвидировать эту нестабильность. Наличие нескольких блоков выше и ниже расположенных позвонков приводит к развитию меж ними такого явления, как листез, то есть к избыточному смещению одного позвонка относительно другого.

В народной медицине для ускорения сращивания позвонков в пострадавшем отделе (с явлениями нестабильности) костоправы рекомендовали своим пациентам ношение жёсткого корсета и употребление кальция (высушенная и размолотая скорлупа куриных яиц, обработанная соком лимона).

В моей практике были случаи, когда люди сообщали об удивительных для них вещах. В 30–40 лет они по несколько раз в год болели «радикулитом, а после 50 лет забывали, что такое боли в спине, хотя рассказывали, что нагрузки на приусадебном участке иногда бывали довольно значительными. Правда, говорили они, поясница не гнётся, зато выручают тазобедренные суставы.

Это подтверждает тот факт, что боли в позвоночнике возникают не от блоков в позвонках, а от нестабильности последних.

И причиной боли является асептическое воспаление, возникающее из-за перерастяжения суставных капсул и травматизации суставных поверхностей. Как только ликвидируется нестабильность, так практически сразу исчезает и боль. Что касается частичной потери подвижности позвоночника, то, как показывает жизнь, ею можно пренебречь.

В дополнение к существующим методам диагностики МТ я использовал приёмы, позволяющие раскрыть другие причины, приводящие к гиперлордозу, кифозу, выпрямлению физиологических изгибов позвоночника и элевации таза.

Пациент ложился на спину, и я определял расстояние между поясницей и поверхностью кушетки. Так же расстояние измерялось между кушеткой и подколенной ямкой пациента. Далее я просил пациента вытянуть руки за голову и определял величину сгибов в плечевых и локтевых суставах. В норме руки должны свободно вытягиваться в прямую линию и свободно ложиться на кушетку, тогда как при патологии руки в плечевых и локтевых суставах не выпрямляются, образуя тупой угол, и пациент не может положить их на кушетку. Затем пациент ложился на спину, свесив голени с края кушетки. Я определял, свободно ли и под каким углом свисают голени пациента.

Необходимость этих исследований заключалась в определении наличия и степени напряжения (укорочения) мышц. Укорочение или удлинение мышц сгибателей и разгибателей, на мой взгляд, непосредственно влияет на формирование кифоза и лордоза. Если голени пациента свисали под углом к вертикальной линии — это говорило о наличии укорочения мышц передней поверхности бедра.

Внешне это проявлялось в увеличении пространства между поясницей, подколенной ямкой и горизонтальной поверхностью кушетки. Приведение голеней пациента к вертикальной оси приводило к увеличению элевации таза, усилению лордоза и увеличению соответствующего пространства под поясницей.

И, наоборот, при нажатии на передние верхние ости подвздошных костей и приближении поясничного отдела к поверхности кушетки, голени отклонялись в сторону горизонтальной линии, подчеркивая наличие укорочения мышц передней поверхности бедра.

Ещё одним диагностическим признаком может служить выраженная болезненность мышц по передне-наружной части голени даже при незначительной их пальпации. Среди этих мышц находится разгибатель большого пальца стопы. При хроническом напряжении и следующим за этим укорочении этой мышцы большой палец отводится в сторону, деформируя второй сустав. Эта патология известна как «халюс вальгус. Если бы своевременно проводилось профилактическое лечение, то хирургам не надо было бы делать по этому поводу операции.

В чем причина? Я думаю, в недостатке информации как у населения (прежде всего), так и у врачей.

Если продолжить исследования этого патологического круга, то можно связать «халюс вальгус не только с болями в ногах, но и с проблемами в шейном отделе позвоночника и головными болями. Во-первых, нарушение статуса стопы при наличии «халюс вальгус приводит к изменению центра тяжести тела, вызывая его отклонение. В результате мышцы, поддерживающие равновесное положение тела, подвергаются хроническому напряжению. Когда компенсаторные реакции истощаются, в этих мышцах появляется боль. Основная нагрузка приходится на мышцы шеи, горизонтальные порции трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающие лопатку. А. Биррах и Пак Дже By в своих исследованиях стоп указывают на то, что зона поражения тканей в области второго сустава большого пальца соответствует шейному отделу позвоночника и голове. Вот и получается, что как ни крути, а «все дороги ведут в Рим. Естественно, можно проводить любое лечение, на любых уровнях, с применением самых технологичных методов, но если причина не устранена, болезнь снова напомнит о себе. Вы вправе задать вопрос: что делать с наличием «халюс вальгус? Если патология не запущена — лечить консервативно, если процесс зашел слишком далеко и деформация сустава выражена — необходима операция. Потому что только так можно вернуть центр тяжести тела в физиологическое равновесие. А с этим уйдут и патологические симптомы.

Я привёл лишь один пример (из многочисленных наблюдений) влияния мышц конечностей на позвоночник. Зная места прикрепления мышц, не трудно понять их роль в формировании той или иной патологии в опорно-двигательном аппарате.

Большое внимание в процессе лечения должно быть уделено взаимосвязи внутренних органов с мышцами туловища и конечностей. Здесь также проявляются свои закономерности, свои патологические круги взаимодействия. Надеюсь в будущем продолжить изучение этих явлений и поделиться результатами с коллегами.

Болевой процесс почти всегда сопровождается перенапряжением мышц и связок, напряжением и болезненностью внутренних органов, общим эмоциональным перенапряжением пациента. Для того, чтобы совершить тот или иной приём на позвоночнике безболезненно для пациента и с минимальным приложением усилия, необходимо вначале добиться устранения патологии в мышцах и связанных с ними внутренних органах.

На практических занятиях некоторые коллеги, наблюдая за моей работой, спрашивали меня: «Зачем так долго и так тщательно работать с мышцами и внутренними органами перед совершением мануального приёма? Не проще ли использовать известные всем приёмы постизометрической релаксации мышц (ПИР)? Получается и быстро, и легко!

Использование только одного приёма ПИР для воздействия на перенапряжённые, а вернее, на поражённые мышцы, на мой взгляд, недостаточно эффективно. Это объясняется тем, что после процедуры ПИР и снятия блока поражённая мышца вновь приходит в спастическое состояние, поскольку причина, вызвавшая её поражение и сокращение, остаётся не устранённой. Поэтому любое движение пациента может спровоцировать возврат разблокированного позвонка в прежнее положение.

Наличие очага возбуждения в коре головного мозга также может поддерживать мышцу в спастическом состоянии. Этот очаг формируется, как правило, в результате длительного течения болевого процесса и в последующем может быть источником фантомных болей.

Д. Тревелл в своей монографии, описывая миофасциальные боли, прямо указывает не на банальное укорочение (перенапряжение) мышцы, а на серьёзные дегенеративные изменения в ней. Значит, недостаточно только расслабить больную мышцу, её нужно вылечить! А это за пару минут не получится.

Взаимозависимость между мышцами и органами (висцеро-соматические рефлексы)

 

Необходимо помнить и о взаимосвязях мышц с внутренними органами. Такой раздел ММ как кинезиология охватывает эти взаимосвязи наиболее полно. Больной орган может влиять на связанную с ним мышцу, потенцируя её напряжение или наоборот избыточное расслабление. Поэтому, отсутствие параллельного лечения «заинтересованного внутреннего органа зачастую при- водит к возобновлению прежнего напряжения мышцы и, соответственно, патологического процесса. И наоборот, одновременное лечение внутреннего органа и пораженной мышцы всегда приводит к устранению звеньев патологической цепи, то есть болезни.

Собственный опыт показал, что, следуя этим путём, можно достичь максимального эффекта лечения.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ МАНУАЛЬНЫХ ПРИЁМОВ

Перед началом процедуры я сначала старался снять психоэмоциональное напряжение у пациента, добиваясь его общего расслабления. Для этого, стоя у головного конца кушетки при исходном положении пациента «лежа на спине, я мягкими движениями ладоней растягивал его мимические мышцы лба и висков. Положив свои ладони на лоб пациента и обеспечив лёгкий нажим, я осуществлял скользящие движения по коже и по волосам. Этот приём повторялся несколько раз, до появления тепла в области головы и общего расслабления.

1. Первым звеном лечебного алгоритма в процессе ликвидации патологической цепи я считаю проведение вначале подготовительных мероприятий, а затем и манипуляций на грудном отделе позвоночника.

При хроническом напряжении мышц спины, связывающих затылочную кость с крестцом, наступает их укорочение, при котором появляются кифозирование и лордозирование, а затылок и крестец приближаются друг к другу. И прежде чем предпринимать какие-либо действия на поясничном или шейном отделе, необходимо в первую очередь снять общее напряжение с мышц спины.

Исходное положение (И.П.) — пациент лежит на животе. Стоя сбоку от пациента, я поперечными движениями обеих рук разминал, растирал и растягивал кожу и подлежащие ткани спины, одновременно сочетая эти движения с раскачиванием и раскручиванием тела в поперечном и продольном направлениях. Это позволяет достаточно эффективно расслабить мышцы, которые почти всегда находятся в напряженном состоянии, несмотря на то, что пациент лежит в самой удобной для позвоночника позе — на животе.

Этому приёму (как и последующим) можно научиться на практических занятиях, так как сложность его выполнения заключается в том, что все три движения (растирание, разминание и растягивание) необходимо производить сочетано и одномоментно,

Затем я приступал к конкретной работе с мышцами, предварительно выявив в них места расположения узелковых образований, именуемых как триггерные (курковые) зоны, узелки Корнелиуса, миогелозы и пр. Здесь наиболее эффективным является приём временной ишемии выбранного для лечения участка.

Чтобы закрепить полученный результат лечения, я применял электростимуляцию с использованием нейроподобных импульсов, а также другие методы физиотерапии, в том числе и криотерапию.

Следующим моим действием было расслабление мышц живота — прямых, косых и подвздошно-поясничных, так как и от их состояния зависит степень напряжения в грудном и поясничном отделах позвоночника.

И.П. — пациент лежит на спине. Стоя сбоку от пациента и погружая свои руки в ткани его живота, я мягкими поперечными движениями производил глубокий проминающий массаж, чередуя его с приёмами временной ишемии в области пояснично-под- вздошных мышц. Этому приёму я даю предпочтение перед другими, так как он позволяет пациенту максимально принять участие в процессе лечения, сочетая элементы напряжения и расслабления. Положительный эффект расслабления давали движения по растягиванию боковых мышц в области талии. Затем следовали приёмы по снятию напряжения с межрёберных мышц (И.П. — пациент лежит на животе).

Далее я применял приёмы висцеральной хиропрактики на внутренних органах, чтобы исключить их влияние на пострадавшие области.

Подготовив таким образом ткани тела, я переходил к исполнению основного манипуляционного приёма в области грудного отдела позвоночника.

И.П. — пациент лежит на животе. Пружинящими движениями рук, сложенными в кулаки (или рёбрами ладоней, расположенных гіаравертебрально), я производил одномоментные надавливания на параллельные области головок рёбер и поперечных отростков, продвигаясь от нижнего грудного отдела позвоночника вверх, до шейно-грудного перехода.

Манипуляции с перекрёстным положением рук я проводил только над теми участками позвоночника, где ранее были выявлены блоки в соединениях между рёбрами и поперечными отростками позвонков.

Хочу предупредить моих коллег, что при отсутствии таких блоков проведение данного приёма на каждой процедуре приведет к образованию нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС).

Также хочу обратить внимание на соблюдение осторожности при приближении к очагу боли, расположенному в поясничном отделе позвоночника. Действия врача не должны вызывать появление боли или её усиление. При наличии болевого процесса в поясничной области данный приём должен быть ограничен областью нижнего грудного отдела позвоночника (Т-12), чтобы не вызывать нежелательного раздражения тканей поражённой области.

Необходимо избегать надавливания в том месте, где есть «провалившийся позвонок. Для «поднятия последнего применялась специальная техника, направленная на выше- и нижележащий позвонок. При этом необходимо помнить, что могут быть аномалии в костном строении позвонков, в том числе и недоразвитии остистых отростков, ошибочно принимаемых за «западение позвонков.

В случаях, когда имеется выпрямление физиологического изгиба грудного отдела позвоночника (синдром плоской спины), проведение приёма в сагиттальном направлении я считаю недопустимым.

При проведении данного приёма часто слышен хруст, который является признаком размыкания суставных поверхностей, что способствует расслаблению в мышцах спины. Костоправы эти звуки выдают за «вправление позвонков.

Результатом правильного проведения приёма должно быть отсутствие боли, появление тепла в спине, увлажнение кожных покровов, расслабление мышц и кожная гиперемия.

При выявлении выступающих рёбер со стороны передней грудной клетки (одновременно двух или с одной из сторон) я исполь- зовал приём заднего захвата, предварительно проведя подготовительные мероприятия по снятию напряжения с межрёберных мышц по всей грудной клетке.

И.П. — пациент стоит. Став позади пациента, положив основание одной ладони на выступающее ребро, я исполнял тракционное движение (на себя и вверх одновременно) на выдохе пациента. Хочу подчеркнуть, что воздействие производилось только на конкретное ребро. Если оно выступало спереди, то головка этого ребра сзади была оттянута от отростка позвонка, что выражалось в растяжении капсулы этого сустава. На обзорном рентгеновском снимке позвоночного столба эти нарушения достаточно хорошо читаются.

Природа этого вида патологии возможно кроется в приложении травмирующего фактора сзади, например, при падении на спину на какой-то предмет.

Этот вид диагностики и лечения не прописан чётко в литературе, поэтому я на нём остановился подробнее. Другой вид дисфункций (и приёмы их устранения), связанный с выступанием рёбер на задней поверхности грудной клетки, достаточно полно описан в литературе и моих комментариев не требует.

Снятие напряжения с мышц спины и ликвидация блоков в ПДС косвенно приводило к расслаблению мышц и частичному снятию напряжения с поясничного и шейного отделов позвоночника.

2. Вторым по степени значимости является поясничный отдел позвоночника. Подготовительные мероприятия на поясничном отделе я начинал с расслабления больших, средних и малых ягодичных мышц, грушевидной мышцы, связок между крестцом, копчиком и седалищным бугром.

И.П. — пациент лежит на животе. Локтем своей руки я осуществлял глубокие проминающие движения, направленные поперёк указанных мышц и связок до их полного расслабления.

Выполнение этого подготовительного приёма всегда имело решающее значение для устранения такого неприятного осложнения, как постинъекционный фиброз тканей. По моему мнению, уколы в ягодичную область травмируют нервные корешки поясничного сплетения. При глубокой пальпации ягодичной области у пациентов с болевым симптомом я довольно часто находил плотные образования в виде чрезвычайно болезненных узлов с иррадиацией не только в конечности, но и в разные участки туловища. Во время инъекций в ягодичную область пациенты часто испытывают боль, а иногда и болевые «прострелы в конечность («аж до мизинца!).

Я впервые убедился в этом двадцать лет назад, когда, находясь в кабинете заведующего неврологическим отделением Кременчугской областной больницы, стал невольным свидетелем одного инцидента, заставившего пересмотреть некоторые взгляды на клиническую неврологию. В смежном кабинете медсестра вводила лекарства внутримышечно, и оттуда доносились возгласы пациентов (один из них приведён выше), которые и навели меня на размышления о травматическом характере происхождения неврологических болей.

В верхний наружный квадрант ягодицы вводятся вещества (жирорастворимые витамины, антибиотики и пр.), которые без необходимых разминающих манипуляций могут не рассосаться и образовать узлы. Иногда медсёстрам приходится вводить лекарства в мышцы бедра, так как игла уже не входит (!) в мышцы ягодиц. Клинические проявления от хронического сдавливания такими узлами мышечных волокон и нервных корешков поясничного сплетения (ограничение движений и появление болей в позвоночнике с иррадиацией в конечность) могут поставить в тупик даже самого опытного врача. Поэтому опрос пациентов о наличии в анамнезе болей при проведении инъекций и пальпа- торное диагностическое исследование области средней и малой ягодичных мышц стали для меня обязательными.

Я бы предложил вводить лекарства в заднюю область плеча. Во-первых, в этой области также нет крупных сосудов и, тем более, нервных стволов. Во-вторых, пациенту удобно и легко самостоятельно подготовить ткани плеча, размяв их перед инъекцией. И в-третьих, после инъекции можно также размять место укола.

Однако боюсь, что это не будет принято, так как многие лекарственные средства тканями не принимаются и не рассасываются. Могут возникнуть вопросы: «Как совершить очередной укол, если предыдущий ещё не рассосался? и «Что делать с нерассосавшим- ся узлом? Пока такие вопросы не возникают, так как пациенты не в состоянии совершить самостоятельно глубокую пальпацию ягодичной зоны и, следовательно, не знают, что причина их страдания называется «постинъекционный травматический синдром.

К сожалению, некоторых пациентов мне приходилось отправлять на хирургическое иссечение подобных узлов, так как с помощью консервативного лечения их ликвидировать не удавалось, А вам уже известно, что любая причина должна быть обязательно ликвидирована. Если не убрать эти узлы, болевой симптом возвратится снова.

При сидячем образе жизни ягодичные мышцы также могут подвергаться хронической ишемии, которая вызывает в них развитие фиброзных процессов.

Не последнюю роль в развитии болевого процесса может играть поза, когда одна нога закладывается за другую. В этом положении хроническому растяжению подвергается грушевидная мышца, под которой (а иногда и непосредственно в ней) пролегает седалищный нерв. Становясь грубой по своей структуре, эта мышца может ущемлять указанный нерв, вызывая различные болевые симптомы. Любителей сидеть, положив ногу на ногу, я рассматриваю как потенциальных пациентов врача невролога.

Поэтому особое место в лечении области таза занимают приёмы, устраняющие патологические изменения в группе ягодичных мышц. Эту зону я бы поставил на второе место по своему патогенетическому значению в появлении триггерных зон и организации разного рода болевых симптомов после горизонтальной порции трапецевидной мышцы.

Связки между крестцом, копчиком и седалищным бугром я расслаблял следующими способами:

А) И.П. — больной лежит на животе. Вначале большими пальцами рук я разминал копчико-бугорную связку. Движения осуществлялись одновременно с двух сторон. Затем, добившись по истечении времени расслабления разминаемых тканей и появления тепла, я переходил к другому воздействию, так же с каждой стороны. Пальцы, установленные на середине связок, разводились в стороны, медленно растягивая ткани как «по радуге. В запущенных случаях для достижения лечебного эффекта я применял на этих связках сочетанный приём Шиатсу, усиленный дополнительным напряжением мышц, организуемым самим пациентом. Подобным образом я поступал и со средней ягодичной мышцей.

Напомню, что эта зона является одной из «ключевых в организме и способна формировать так называемые псевдокореш- ковые симптомы. В ряде случаев мне удавалось (посредством глубокой пальпации и описанных выше лечебных приёмов), воздействуя на эту зону, не только установить причину боли, но и провести эффективное лечение, не прибегая к другим приёмам МТ. Повторяясь, скажу, что некоторым больным с такого рода патологией из-за наличия упорных болей предлагалось оперативное лечение по поводу всё той же пресловутой грыжи диска в 3 миллиметра.

В первую очередь, особое внимание я уделял той стороне, которая на момент обследования являлась наиболее напряжённой. Для подтверждения стороны поражения я применял простой тест: ставил рядом двое напольных весов и просил пациента стать одной ногой на одни, а другой на другие. Боль заставляла «разгружать больную сторону, и разность в показании весов порой достигала от 5 до 35 кг.

Б) И.П. то же. Своим указательным пальцем я вначале исследовал, а при необходимости и воздействовал на крестцово-бугор- ную и бугорно-остистые связки через прямую кишку, в том числе используя технический приём, подобный постизометрической релаксации, или приём из Шиатсу с дополнительно применяемым мною элементом напряжения.

Эти подготовительные мероприятия позволяли снять напряжение с поясничной области. Однако сразу переходить к исполнению основного приёма МТ на поясничном отделе не целесообразно, так как существует ещё напряжение в шейном отделе позвоночника. Практика показала, что после расслабления мышц шеи поясничный отдел позвоночника готов к снятию блоков в ПДС, так как это взаимозависимые области. Да и следовая реакция в виде гиперемии и тепла на отработанных мышцах таза бывает более выраженной спустя какое-то время после окончания подготовительной процедуры.

3. Следующим отделом для проведения подготовительных мероприятий являлся шейный отдел позвоночника.

И.П. — пациент лежит на животе, положив голову на специальный валик или на тыльную поверхность сложенных рук. Стоя сбоку от пациента, я обеими руками с помощью приёма «рол- линга разминал мышцу, поднимающую лопатку, горизонтальную порцию трапецевидной мышцы и лестничные мышцы, добиваясь появления гиперемии, тепла и расслабления.

При наличии выраженных триггерных зон и узелковых дефектов в мышцах я приступал к специфическим приёмам, подробно изучаемым на практических занятиях.

Шейный отдел позвоночника является весьма специфичным как в отношении костных структур, так и в отношении мышц и связок. Если в литературе по ММ мануальные приёмы на ПДС этой зоны описаны достаточно полно, то приёмов по воздействию на мышцы и связки шеи и верхнего грудного отдела описаны недостаточно полно. Поэтому в ходе практической деятельности пришлось искать приёмы, которые были бы физиологичны, разнообразны и давали бы максимально быстрый и эффективный результат.

Сидя у головного края кушетки, я проводил специфические массажные манипуляции на шейно-грудном переходе в положении пациента как на спине, так и на животе, добиваясь полного расслабления глубоких мышц шеи и межрёберных мышц. Наиболее эффективным этот приём был для лестничных мышц и мышц, соединяющих ключицу и два первых ребра. К сожалению, не все приёмы можно описать и тем более освоить по книге, особенно работая с таким отделом, как шейный. Для этого требуются практические занятия.

4. После завершения подготовки и расслабления мышечных и связочных структур в верхней и нижней частях тела, я переходил к исполнению основного приёма МТ на поясничном отделе позвоночника.

Я ещё раз подчёркиваю, что основным требованием проведения любого мануального приёма является, прежде всего, его безболезненность. Если при попытке совершить приём у пациента появляется или усиливается боль, это свидетельствует о том, что условия для проведения приёма не были созданы в полном объёме, и приём проводить нельзя.

И. П. — пациент лежит на здоровом боку, на краю кушетки. Нижняя нога вытянута, верхняя согнута в колене. Одна рука пациента лежит под головой, другая согнута в локте и приведена к туловищу. Внешне эта поза пациента напоминает цифру 8. Если боль была в поясничном отделе двусторонней, и при этом мне было трудно выбрать приоритетную сторону, я использовал тест с помощью двух напольных весов. Как правило, на той стороне, где патологический процесс был более выражен, осевая нагрузка на ногу была снижена. В этом случае для проведения приёма я укладывал пациента на условно здоровую сторону. Стоя сбоку от пациента, большим пальцем правой руки я фиксировал боковую поверхность остистого отростка вышележащего (краниально) позвонка, который необходимо было иммобилизировать. Чтобы усилить фиксацию, я просил пациента повернуть голову в противоположную от себя сторону, а верхнюю лопатку максимально приблизить к кушетке.

Именно при такой фиксации, обеспечивающей выключение вышележащих позвонков при скручивании, снятие функционального блока произойдёт в конкретно выбранном месте, а осложнений в виде постманипуляционного синдрома можно будет избежать.

Зафиксировав правой рукой позвонок, а левой — плечо пациента, я укладывал своё колено на колено пациента. Затем просил сделать вдох, задержать его на несколько секунд, постараться поднять колено со статическим напряжением, а потом выдохнуть и максимально расслабиться. В момент выдоха пациента я совершал манипуляционный толчок. Подчеркиваю, толчок, а не скручивание.

Как правило, приём сопровождался характерным щелчком, характер которого давал дополнительную информацию о происшедшем в области блокированного ПДС. «Сухой щелчок свидетельствовал об обычном размыкании межпозвоночного сустава (как в пальце кисти), тогда как «глухой тон, с характерной вибрацией, свидетельствовал о репозиции позвонков.

Решающее значение в этом приёме имеет правильное расположение большого пальца врача. Г1о крайней мере, от этого зависел успех лечения моих пациентов. В ММ описан ряд приёмов, проводимых на фоне ротации позвоночника с совершением дозированного толчка. При этом руки врача располагаются одна на плечевом суставе, другая на гребне подвздошной кости. По моему мнению, выполнение приёма с такой постановкой рук не даёт уверенности, что снятие блока произойдет именно в том месте, где это необходимо, а звуковой феномен особого смысла не имеет.

После выполнения приёма я давал пациенту несколько минут спокойно полежать на кушетке, а затем просил, лёжа на боку на краю кушетки, согнуть ноги в коленях, спустить их с кушетки, сесть, затем стать на пол.

Такой подъём важен не только после лечебных манипуляций, желательно использовать его всегда, так как выполняется он по правилам соблюдения гигиены поз и никогда не приводит к нежелательным последствиям.

После проведенного приёма я просил пациента походить, подвигаться и оценить состояние, как общее, так и местное, в разных отделах позвоночника. Если процедура была выполнена правильно, пациент отмечал значительное облегчение. Обращая внимание пациента на позитивные ощущения, я таким образом пытался закрепить положительные моменты лечения в его сознании.

5. Следующей областью воздействия, согласно алгоритму приёмов мануальной терапии, являлось лонное сочленение. Если были основания, я проводил приём, направленный на снятие функционального блока с лонного сочленения. Но сперва я проводил мероприятия по дополнительному расслаблению мышечно-свя- зочного аппарата таза.

И. П. — пациент лежит на спине. Стоя сбоку и положив кисти рук на передние верхние ости подвздошных костей пациента, я плавными попеременными движениями раскачивал таз. Этот приём проводился несколько минут до появления тепла и ощущения расслабленности.

В тех случаях, когда требовалось усилить эффект, я проминал рёбрами ладоней паховые области пациента, мягкими и медленными движениями в направлении поперёк паховых связок.

Наибольшее расслабление наступало после устранения (методом обдавливания) болезненных уплотнений, расположенных с внутренней стороны гребней подвздошных костей и особенно лонного сочленения. Эта процедура на первом этапе воздействия чрезвычайно болезненна, но даёт такой результат, который невозможно достичь другими способами. Все пациенты после неё отмечали необыкновенную лёгкость в области живота и поясницы, и свободу движений.

Затем, в исходном положении пациента лёжа на спине, я просил его согнуть ноги в коленях, поставить пятки вместе и развести колени. Свою руку я ставил как распорку между коленями пациента и просил сделать глубокий вдох, задержать дыхание и с максимальным усилием постараться свести и удерживать некоторое время колени вместе. Примерно через 7 секунд пациент делал выдох и расслаблялся, а я убирал свою руку.

Во время напряжения в большинстве случаев был слышен характерный звук — сдвоенный щелчок (один принадлежал лону, а другой — подвздошно-крестцовому сочленению). Он означал репозицию подвздошных костей, за которой следовало ещё большее расслабление и появлялось ощущение разливающегося тепла в области живота и таза. Иногда тело пациента покрывалось испариной, что для меня являлось подтверждением достигнутого эффекта.

После этого я плотно обхватывал сведённые вместе колени пациента руками и просил сделать вдох, задержать дыхание и постараться развести колени в стороны, несмотря на моё сопротивление. Через 7 секунд такого напряжения пациент делал выдох и расслаблялся. Это действие было необходимо для снятия с мышц избыточного напряжения, которое могло появиться после репозиции в лонном сочленении.

Если репозиция достигалась на первом сеансе, в последующем этот приём я не повторял.

6. После разблокирования и мобилизации лонного сочленения я переходил к подвздошно-крестцовому суставу (ПКС). Напомню, что функциональный блок в ПКС практически всегда сопровождается наличием блока в головном суставе (затылочная кость — атлант), что и отражено на представляемой схеме (См. фото 35 на цветной вклейке). Оба этих блока, как правило, являются односторонними. Поэтому, при жалобах пациента на боли в шейном отделе позвоночника, я не начинал лечение сразу с шеи, а предварительно занимался грудным отделом, тазом и ПКС. Многолетняя практика доказала правоту такого подхода.

Прежде чем приступить к подготовке и осуществлению мобилизационного приёма на ПКС, я проводил диагностику, чтобы убедиться в наличии в нём блока и определить степень ограничения движения.

На схеме показано наличие функционального блока ПКС справа и компенсаторной гипермобильности ПКС слева. Клинически это проявляется в виде болей, распространяющихся по левой стороне поясницы, таза и ноги, а также наличием большого количества застойных лимфатических узлов в районе правого ПКС, как результат блока и натяжения фасциальных оболочек.

Для того, чтобы эффективно провести приём по снятию блока в ПКС, необходимы подготовительные мероприятия. Сначала я использовал лечебные приёмы на «заинтересованных мышцах. Воздействие охватывало область широчайшей мышцы спины, дельтовидную, трапециевидную и мышцы, проходящие вдоль позвоночного столба (квадратные, длинные, многораздельные, косые). После этих мероприятий я проводил ПИР на длинных мышцах спины со стороны заблокированного ПКС. Она являлась завершающим этапом подготовки к проведению манипуляции на ПКС.

И. П. — пациент лежит на боку на больной стороне. Ноги согнуты в коленных суставах и приведены к животу. Нижняя рука лежит за спиной, а верхняя свободно свисает сбоку кушетки. Тело пациента слегка согнуто (во флексии). Одной рукой я упирался в заднюю поверхность плечевого сустава пациента, а пальцами другой слегка касался мышц поясницы, контролируя степень их напряжения и расслабления. Пациент задерживал дыхание на вдохе и сопротивлялся тому усилию, с которым я пытался прижать его плечо к кушетке (около 2–3 кг). Спустя 7 секунд пациент совершал выдох и расслаблялся, а я в это время, продолжая мягко нажимать на плечо, растягивал мышцы его спины. Этот приём повторялся несколько раз.

После этого я переходил к исполнению приёма МТ. Стоя сбоку от пациента и положив его колени себе на бёдра, я одной рукой обхватывал его стопы, а пальцы другой ставил на ПКС, чтобы контролировать его подвижность. Пациент делал вдох, задерживал дыхание и с небольшим усилием поднимал свои стопы, упираясь в мою руку. Через 7 секунд пациент выдыхал и, прекратив напряжение, расслаблялся. Стопы пациента опускались вниз до определённого уровня. Это свидетельствовало о наличии ограничения на этом уровне и служило сигналом для дальнейшего продолжения приёма. Приём повторялся несколько раз, стопы с каждым разом опускались все ниже, как по ступеням лестницы. Раскрытие заблокированного ПКС обычно сочеталось с максимальным опусканием стоп пациента вниз. По завершении приёма я укладывал ноги пациента на кушетку. После нескольких минут покоя пациент, поднявшись с кушетки, в движении оценивал эффект от проведённого приёма. Затем следовала повторная диагностика ПКС для подтверждения устранения блока.

Я отдаю предпочтение этому приёму потому, что он проводится мягко и комфортно для пациента, и всегда даёт положительные результаты. Мне не раз приходилось убеждаться в том, что чем мягче и свободнее работаешь с телом, тем эффективнее и долговременнее результат.

Хочу подчеркнуть, что большую роль играет не столько прилагаемое усилие врача, сколько ответная реакция самого организма. Это саногенетическая реакция тела на восстановление утраченной функции. Иными словами — мы должны выбирать экологически «чистые приёмы (без грубого приложения силы), и предоставлять больше возможности самому организму участвовать в процессе его коррекции.

Необходимо также отметить, что данный приём может нести и диагностическое значение. На ранних этапах развития артроза тазобедренного сустава («коксартроз) при проведении данного приёма пациенты испытывали болевые ощущения в области тазобедренного сустава той ноги, которая находилась внизу. Напряжение или натяжение капсулы повреждённого тазобедренного сустава, сопровождающееся появлением специфической боли при опускании ног, ограничивало выполнение этого приёма. В последующем при рентгенологическом и тепловизионном исследовании артрозные явления подтверждались, хотя пациент не подозревал о существовании у себя этой патологии.

7. Выполнив все мероприятия в области таза, я переходил к подготовке и проведению приёмов МТ на шейном отделе позвоночника.

Хочу сразу предупредить, что эта область является самой сложной в практике всех видов ММ (будь то массаж или какие-либо другие виды воздействий руками) из-за своей уязвимости.

Основным определяющим моментом является позвоночная артерия и окружающие её ткани. При наличии патологических изменений физические усилия, прилагаемые к этой области, могут привести к самым серьёзным последствиям.

Поэтому обязательным условием перед проведением описываемых ниже приёмов является рентгенодиагностика шейного отдела в боковой проекции (с физиологическими пробами) и в прямой через открытый рот. Это необходимо, чтобы убедиться в отсутствии у пациента врожденных аномалий (патология Кимерли и пр.) и остеофитов в области верхних шейных позвонков, способных нарушить целостность проходящей рядом позвоночной артерии.

Структуры шейного отдела позвоночника очень ранимы, и небрежное или насильственное отношение к ним может привести к повреждениям, несовместимым с жизнью.

Несомненно, у врача должна быть разумная настороженность, но не должно быть страха. Для достижения успеха врачу необходимо знать основные правила исполнения приёмов, показания и противопоказания к ним.

Манипуляциям на шейном отделе позвоночника также предшествует подготовка мышц и связок этого района. Ранее я уже рассказывал о лечении задней группы мышц шейно-грудного перехода. Но в связи с тем, что шейный отдел требует к себе повышенного внимания, подготовка этого отдела должна быть более тщательной. Проведение манипуляций без подготовки, какими бы щадящими они ни были (например, остеопатические приёмы), не приведёт к желаемому результату, так как всё в конечном итоге замыкается на мышцах.

При изменении центра тяжести тела, длительном нахождении в неудобной позе или от ряда других причин, возможно, связанных с патологией внутренних органов (от лёгких до мочевого пузыря), мышцы шеи могут перенапрягаться. В них образуются различные локальные патологические изменения (миогелозы, триггерные точки и пр.), которые ещё больше напрягают и укорачивают эти мышцы, готовя «почву для будущих смещений позвонков. При резком движении корпусом или головой, в любой, даже незначительной травматической ситуации подобное состояние мышц может вызвать смещение в суставах позвонков. В результате капсулы этих суставов будут перерастянуты, а сами суставы зафиксированы в патологическом состоянии. Вот почему не рекомендуется проводить манипуляции на шейном отделе, не добившись предварительно полного расслабления мышц и связок. И не только их. Не надо забывать и про внутренние органы, патология которых может оказывать косвенное влияние на ткани шеи.

Лечение тканей шейно-грудного отдела позвоночника я проводил с использованием двух исходных положений.

А) И.П. Пациент сидит на стуле, опершись на его спинку и опустив руки вдоль тела. Стоя за спиной пациента, я производил разминающие движения, используя предплечья и ульнарную часть ладоней. Эта поза удобна тем, что область воздействия простирается от сосцевидного отростка и края нижней челюсти до плечевых суставов.

Б) И.П. Пациент лежит на спине. Сидя у головного конца кушетки, согнутыми пальцами кистей, мягкими и глубокими движениями я проминал мышцы шеи.

Особое внимание уделялось таким мышцам, как грудино-клю- чично-сосцевидная, всем лестничным и особенно группе подза- тылочных мышц. На процедуре я старался добиться такого состояния мышц, чтобы даже их глубокая пальпация не вызывала болевых и, тем более, иррадиирующих ощущений. При обнаружении уплотнений в области боковых поверхностей остистых отростков и на телах шейных позвонков воздействие проводилось на них с помощью несколько видоизменённых технических приёмов Шиатсу. Это сразу позволяло получить максимальное расслабление тканей всего региона и выраженный терапевтический эффект.

Такое специфическое воздействие на ткани шеи обладало, к тому же, диагностическим значением. Боль, возникавшая от пальпации патогенных зон и иррадиировавшая в разные области головы, косвенно указывала на участие этих областей в патологическом процессе, и они также нуждались в лечении.

Перед совершением основного приёма на шейном отделе я всегда проводил предварительную диагностику.

И. П. — пациент сидит на стуле. Стоя позади пациента и положив свои руки ему на надплечья, я, удерживая большими пальцами боковые поверхности остистых отростков шейных и верхнегрудных позвонков, просил пациента плавно поворачивать голову вправо и влево до естественной границы движения. Постепенно опускаясь сверху вниз по позвонкам (до 2-го грудного включительно), я проверял их подвижность. В норме величина смещения остистых отростков с обеих сторон одинакова, и я ощущал равномерность давления боковых поверхностей остистых отростков на свои пальцы. При патологии давление на палец ощущалось только с одной стороны. Это говорило о том, что движение исследуемого позвонка в противоположную сторону заблокировано.

Однако более информативным для меня являлся другой способ, с помощью которого направление манипуляции становилось конкретным.

И. П. — то же. Ставя пальцы своих рук на определённые точки (акромиально-ключичные сочленения — указательные пальцы, внутренне-верхние углы лопаток — большие пальцы, головки плечевых суставов — средние пальцы), я просил пациента повернуть голову сначала в одну сторону, а затем в другую до физиологического ограничения движения. Пациент, совершив эти движения, сообщал мне о своих ощущениях и указывал, в какую сторону голова поворачивается дальше и свободнее. Со своей стороны я чувствовал под своими пальцами разницу натяжения тканей тела в момент наибольшего поворота головы. Сверяя свои ощущения с тем, что сообщал мне пациент, я выбирал направление предстоящей манипуляции.

В этом выборе я отдавал предпочтение ощущениям пациента, так как ограничение движения всегда сопряжено с блоком, и кто лучше самого больного может это прочувствовать?

Здесь, как и при проведении других приёмов, я соблюдал основное правило: направление манипуляции не должно идти в сторону ограничения движения и не должно сопровождаться появлением или усилением боли.

Есть ещё одно наблюдение, которое позволяло мне более тщательно подходить к выбору положения головы пациента относительно горизонтальной линии в момент проведения мануального приёма, связанного с ротационным движением.

Для себя я условно представлял шейный отдел позвоночника в виде трёхэтажного дома. Первый грудной позвонок и седьмой шейный я приравнивал к подвалу дома, шестой и пятый шейные — к первому этажу, четвёртый и третий — ко второму, второй и первый — к третьему этажу дома, первый шейный позвонок и затылочную кость — к чердаку. Ротационное движение головы, осуществляемое под разными углами, я использовал как диагнос- тический приём, чтобы определить, на каком уровне находится блок, где необходимо произвести репозицию позвонков и под каким углом наклона головы.

Поэтому так актуальны положение головы пациента во время осуществления приёма, местоположение большого пальца опорной руки на остистом или поперечном отростке интересующего нас позвонка и направление вектора прилагаемого усилия.

Повторюсь, что именно конкретный подход при проведении мануального приёма всегда давал максимальный и быстрый эффект и не приносил никаких осложнений после манипуляции. Звуковых феноменов при этом добиваться не обязательно, так как в ряде случаев репозиция происходит мягко, беззвучно или самопроизвольно, спустя некоторое время после процедуры.

При положительном изменении качества и длины мышц, а также улучшении состояния дугоотросчатых суставов, изменяется центр тяжести тела пациента. В результате происходит включение в работу тех мышц, которые ранее не были должным образом задействованы. Это сказывается на межсуставных взаимоотношениях, которые при новом состоянии мышц могли изменяться с характерным звуком. Пациент при совершении произвольных движений мог слышать щелчки в области позвоночника или суставов. По моему мнению, таким образом осуществлялась, так называемая, суставная «пересборка. Спустя некоторое время эти щелчки исчезали.

Когда заблокированный позвонок был определён, и подготовительные мероприятия были проведены в полном объёме, я приступал к проведению основной манипуляции.

И. П. — то же, что и при диагностике. Поместив большой палец одной руки на боковую поверхность остистого отростка нижележащего позвонка (заблокированного ПДС), второй рукой, согнутой в локте, я обхватывал пациента за голову, при этом локтевая ямка моей руки находилась на уровне подбородка пациента. Попросив пациента расслабиться и совершая мягкую тракцию по оси позвонков на фазе выдоха больного, я проводил манипуляци- онный толчок.

Были случаи в моей практике, когда ограничение движения позвонков наблюдалось в обе стороны одинаково, и пациент ощущал боль при повороте головы или при повороте туловища в обе стороны.

В этом случае я воздерживался от манипуляций, связанных с ротационными движениями. На этом этапе лечения я заменял их мягкими, тракционными приёмами, прилагая минимальные усилия, но увеличив время воздействия, или откладывал решение этой задачи до следующего сеанса. Необходимо, чтобы ситуация «созрела. Порой полезно предоставить организму время для саморегуляции.

По моему мнению, применение приёмов на фоне полного расслабления давало мозгу возможность «видеть проблемные зоны и самому включаться в их ликвидацию. Иногда снятие блока происходило самопроизвольно (спустя некоторое время после лечебного сеанса) при совершении пациентом ротационного движения головой или туловищем. При этом он ощущал некий щелчок, после которого исчезала боль. Чаще всего это происходило с теми пациентами, с которыми я работал с помощью мягких техник. Такие техники особенно хороши для пациентов, имевших в прошлом негативный опыт грубых манипуляций или страх перед данным видом лечения. Единственным «недостатком мягких техник является то, что разрешение проблемы занимает не 1–3 сеанса, как обычно, а значительно больше.

Не стоит огорчаться, если на процедуре из-за боли не удалось провести приём МТ. По этому поводу вспоминаю слова профессора Й. Фосгрина, Генерального секретаря Всемирной ассоциации ММ: «Если на процедуре вы добились положительного результата на 10–15 %, можете быть довольными и отпустите пациента до следующего сеанса.

8. После мобилизации и снятия блока с шейного отдела я переходил к заключительному приёму — устранению блока в атланто- затылочном суставе. В этом отделе позвоночника, как правило, чаще всего встречаются две патологии.

Первая, когда затылочная кость смещается по отношению к атланту. Чаще всего это происходит при ударах в затылок или лоб, при хлыстовой травме или при хронической привычке читать лёжа.

Вторая, когда второй шейный позвонок, ротируясь, смещается по отношению к первому и затылочной кости, отклоняясь в одну из сторон. Эти изменения довольно хорошо «читаются на рентгеновских снимках, произведённых через открытый рот.

Изменения в этом отделе позвоночника наиболее часто связаны с изменениями в пояснично-крестцовом переходе и под- вздошно-крестцовых суставах, что достаточно полно освещено в специальной литературе. Остановлюсь только на тех моментах, которые, на мой взгляд, имеют первостепенное значение.

Сперва я проводил диагностику атланто-окципитального сустава.

И. П. — пациент лежит на спине. Стоя у головного конца кушетки, я укладывал правую руку на правую часть головы пациента таким образом, чтобы подушечка среднего пальца находилась на торце поперечного отростка атланта, а ушная раковина была расположена между средним и безымянным пальцами. Положение остальных пальцев — произвольное. Затем я поворачивал голову пациента вправо и укладывал свою левую руку таким образом, чтобы край мизинца лежал вдоль края нижней челюсти пациента. Приготовившись к диагностическим движениям, я просил пациента проследить за тем, что будет происходить у него под затылочной костью при поворотах головы в одну и в другую стороны. Важно, чтобы пациент сообщал о том, где конкретно он чувствовал боль, ограничение подвижности, напряжение или неприятные ощущения, и с какой стороны эти ощущения были более выраженными. Подняв голову пациента до первых ощущений ограничения, я поворачивал её в сторону и синхронно, двумя руками производил качательные движения. После этого, изменив положение своих рук на противоположное, я проводил исследование другой стороны. Пациент рассказывал мне о своих ощущениях, а я сверял их со своими, и, если была необходимость, повторным исследованием уточнял результат.

В норме такие движения головой не приносили никаких неприятных ощущений, тогда как при патологии ограничения движения и неприятные ощущения всегда имели место. И при определении ограничения наиболее весомыми были ощущения самого пациента.

После определения, в какую сторону голова поворачивается свободней, я переходил к исполнению самого приёма. Я поворачивал голову пациента в здоровую сторону, подкладывал основание своего второго пальца под боковую поверхность шеи в районе заблокированного позвонка, второй рукой приподнимал голову до ограничения и на фоне лёгкой тракции шеи производил манипуляционный толчок. Выполняемый толчок должен был быть выверенным по силе, направлению и, что очень важно, по амплитуде. Движение головы не должно было превышать нескольких миллиметров. Только при выполнении перечисленных условий можно было говорить об ограниченном толчке, а не скручивании. При правильном исполнении это движение не вызывало боли или неприятных ощущений.

При контрольном тестировании после манипуляции сразу определялся феномен «освобождения движений головой. Если до процедуры пациент, лёжа на животе, мог свободно положить голову набок только на одну сторону, то после правильно проведенного приёма он с лёгкостью укладывал голову как на одну сторону, так и на другую. Это состояние свободы сохранялось на долгие годы, если, конечно, не происходило какого-либо травмирующего прецедента.

На этом этапе я мог считать основную задачу лечения выполненной. Я воздействовал на тело в той последовательности, которая приносила расслабление последующей зоны, предопределяя возможность корректирующего воздействия, но не приводила к осложнениям или обострениям ни во время процедуры, ни после неё. Это напоминало передачу усилия от одной шестерёнки к другой, как в часах.

Представленный алгоритм, конечно же, не исключал применения и других приёмов из арсенала ММ, если они органично встраивались в прилагаемую схему

Тем, кто только начинает свою практическую деятельность или считает работу с шейным отделом рискованной, можно посоветовать выполнять приёмы мягко, если можно так выразиться, гомеопатически. Предварительно проведя подготовку региона шеи, осуществляя мягкую тракцию двумя руками за нижнюю челюсть и затылочную кость, врач медленно поворачивает голову пациента в каждую из сторон. Эта манипуляция осуществляется в течение 10–15 минут на протяжении нескольких сеансов.

Следующим мягким приёмом может быть снятия блока с верхнешейного отдела позвоночника.

И.П. — то же. Врач, попросив пациента приподнять голову, подсовывает под неё согнутые пальцы своих рук таким образом, чтобы кончики пальцев расположились на границе затылочной кости и атланта. По мере расслабления мышц шеи, голова паци- ента будет постепенно отклоняться назад, пока не ляжет в ладони. Повторяя эти движения от сеанса к сеансу, можно добиться исчезновения у пациента ограничений в шейном отделе позвоночника, хруста и «шелеста в шейных позвонках, прекращения головокружения и головной боли.

Время, за которое голова полностью опускалась в мои ладони, служило для меня своеобразным диагностическим признаком, указывающим на запущенность патологии и наличие заблокированных позвонков. В норме расслабление мышц шеи происходило за 7—10 секунд, в то время как при патологии время возрастало до нескольких минут.

Остается только ответить на вопрос: сколько сеансов МТ требуется для того, чтобы снять блоки с ПДС, ПКС, лонного сочленения, головных суставов, позвоночно-рёберных суставов? Я затрачивал на это от одного до трех сеансов. Остальное время уходило на лечение патологии кожных покровов, мышц, сосудов и внутренних органов. Когда имелись дегенеративные изменения в суставах, связанные с нарушениями обменных процессов или гормональной сферы, лечение которых требовало длительного времени, пациентам давались указания по организации режима домашнего лечения.
ВЫВОДЫ

Проведение приёмов мануальной терапии следует осуществлять в определённой последовательности.

Локальная боль в одном отделе позвоночника не даёт право на лечение только этого отдела. Как правило, в цепи болезни существуют и другие патологические звенья. В поле зрения врача должны попасть и мышцы, и связки, и суставы, и внутренние органы.

Любой приём в обязательном порядке должен сопровождаться предварительными мероприятиями.

Проведение мануального приёма без предварительной подготовки и на ограниченном количестве сегментов позвоночника приводит в последующем к возврату и хронизации болевого синдрома и появлению других, сочетанных нарушений.

Основные приёмы выполняются первыми. Они сразу решают такую проблему, как восстановление статокинетического баланса тела, устранение болевого симптома и патологической осанки.

Повторные манипуляционные приёмы, проводимые из сеанса в сеанс, не требуются, так как не несут никакого логического смысла. Это время лучше использовать на лечение внутренних органов и других тканей.

Дополнительные приёмы проводятся, как правило, на втором этапе лечения. На их выполнение требуется большее количество времени. Они проводятся до тех пор, пока не будут устранены все найденные врачом патологические изменения. Важно не оставить без внимания даже самые незначительные отклонения от нормы и ликвидировать все звенья патологической цепи.

И самое главное — соблюдать описанную выше последовательность работы с различными областями.