Анатомия снимка с диагнозом: «Коксартроз» – открытый урок для коллег.

 Данная статья написана в продолжение семинаров:

-  №1 «Алгоритм применения массажных и мануальных приёмов в лечении и профилактике опорно-двигательного аппарата»;

 - №5 «Приёмы массажа и мануального воздействия при  патологии органов и тканей в области таза»;

- №8 «Массаж и мануальная терапия при патологии суставов».

   Этой статьёй хочу дать моим коллегам методологический подход в рассмотрении снимков на примере исследования отдельного обзорного снимка таза с диагнозом – «Коксартроз».

 Этот снимок принадлежит моему, теперь уже бывшему, пациенту, страдавшему от болей в области спины и верхней трети правого бедра, и, как позже выяснилось, ещё и от коксартроза.

     На нём хорошо просматриваются не только все костные элементы таза (в данном случае – в прямой проекции), но, что особенно ценно, и мягкие ткани и мышцы.  

СНИМОК -1.

                                          

 Начнём по порядку номеров, проставленных на снимке.

№1 и №2

  Видны два поперечных отростка пятого поясничного позвонка. Особенность в том, что расстояние между его поперечными отростками и краями  подвздошных костей не равновелики, и там, где стоит цифра «1» его практически нет, в отличии от противоположной стороны, тогда как в норме они должны быть одинаково удалены от края подвздошных костей.

Вопрос: - что заставило пятый позвонок  а) – наклониться вправо? (левая часть таза отмечена маркером «Л» на левой бедренной кости) и  б) - ротироваться влево, относительно своей оси?

   Ответ: - мышцы. Это,  прежде всего, мышца между правым поперечным отростком и краем подвздошной кости. Она от хронического перенапряжения и укорочения наклонила вбок тело позвонка. Естественно, что ей в этом помогали и другие мышцы позвоночного столба, например, ротаторы.

 Вторая мышца – самая нижняя ветвь из группы, так называемых, подвздошно-поясничных мышц. На приведенном ниже рисунке видна часть этой мышцы (указана красной стрелкой), которая, одним концом крепится к внутреннему вертелу бедренной кости, а другим – к отростку и телу пятого поясничного позвонка.

 

 

СНИМОК – 2

   От длительного перенапряжения эта часть мышцы укоротилась и ротировала позвонок.

 Далее, если внимательно посмотреть на оба поперечных отростка, то можно увидеть, что поперечный отросток («2») меньше, да и виден хуже, не так отчётливо, чем с другой стороны, потому что отстоит дальше. На семинаре я показываю «на руках» этот феномен визуального эффекта - «уменьшение».

   На этом небольшом примере, мы, уже с высокой степенью вероятности можем предположить, что произошло с мышцами, и с какими мышцами конкретно, а так же о последовательности развития патологии от них в ОДА.  На этом основании напрашиваются выводы о том, что надо сделать, чтобы позвонок вернулся «на место». Постоянно повторяю призыв: «Надо вылечить больные мышцы».

  Хочу предупредить тех, кто попытается «отыграть» тему, утверждая, что приёмом из классической  мануальной терапии (МТ), эту «дисфукнцию» можно решить за пару секунд.    

   Если бы это было так, то у меня, в своё время работавшему только «по классике» МТ, не было бы отрицательных результатов и позвонки не возвращались бы снова в своё прежнее патологическое состояние.

 Довожу до сведения оппонентов, что эта проблема исчезла только тогда, когда я научился работать с мышцами, где бы они не находились, и как глубоко не залегали. Четверть века прошло, как я перестал получать негативные результаты.

Уместно напомнить: «Критерием истины является практика».

 №3 и №4 (там, где №4 - стрелочку надо было опустить ниже, на уровень межпозвоночного диска L4 - L5).

  На снимке видны пространства между телами позвонков, заполненные хрящевыми дисками. Обратите внимание, между 3 и 4 позвонками и 4 и 5 щели не равноценны по высоте, явно видно, что первая щель шире (значит и хрящ здесь полноценнее), тогда как между 4 и 5 она заполнена хрящём уже пропитанным солями кальция, то, что в «народе» называют – «остеохондрозом».  Одна больная жалуется другой: «… у меня постоянно болит голова и я постоянно хожу к врачу.  И всякий раз она говорит, ну что хотели, у вас ведь очень острый остеохондроз, и все ваши боли от него!»  Врачи не должны быть «народом».

 Если ещё раз присмотримся к телам позвонков, то увидим, щель (расположена справа) между суставными отростками  пятого и четвёртого поясничных позвонков, которой не должно быть: пятый позвонок наклонён в левую (на снимке) сторону, что хорошо видно даже по направлению его остистого отростка.

   Следовательно, здесь, по определению, не должно быть щели, она должна быть, но с другой стороны. Однако с другой стороны она еле-еле выражена. Могу предположить только одно – у пациента видимо имеется  аномалия в развитии костного скелета. Такое бывает в нашей практике.

 Мы с вами рассматривали общий обзорный снимок таза, и нам бросилось в глаза то, что не заметить - невозможно. Однако техника позволяет увеличивать снимки и видеть то, что на первый взгляд скрыто, но не менее интересно и важно.

Смотрим.

СНИМОК -3 (увеличен)

 

                                                                 

 Посмотрите на нижний край рамки снимка - он расположен горизонтально. А теперь переводим взгляд на нижние края лонных костей: левая от нас лонная кость касается линии отреза, тогда, как правая - приподнята. Эта же закономерность видна и на верхнем крае лонного сочленения - ветвь справа выше, чем с лева.

  Не забывайте, что это уменьшенные размеры, по сравнению с костями живого таза. Вроде бы мелочь? Не скажите, подобная мелочь  мучительно обходится больному.  

 А что это за образования, отмеченные знаком «?». Внизу видим совершенно уродливый поперечный отросток 5-го позвонка, а над ним ещё два "костных(?)" образования.

 Я уже упоминал о возможности наличия врождённых аномалий в данном случае, а теперь и все могут видеть одну из разновидностей аномалии развития, как правило, наследственного происхождения.

 Также виден выступ на нижней части правого (на снимке – слева) поперечного отростка, наползшего на край подвздошной кости. Особенно отчётливо он виден на этом, увеличенном, снимке. О его патологической роли можно только догадываться.

   Представьте себе, что пациенту надо совершить наклон вправо с разворотом влево. При этом движении поперечный отросток будет ещё больше соприкасаться с краем подвздошной кости, вызывая раздражение болевых рецепторов и боль.

  Это, так называемый, эффект патологического "костного поцелуя", который больше характерен для остистых отростков в области 3,4 и 5-го поясничных позвонков (подробности в статье про юмейхо). 

 Хочу обратить внимание коллег и на щели подвздошно-крестцовых сочленений (ПКС), здесь они выглядят более отчётливо. Справа (на снимке) щель просматривается практически на всём своём протяжении, тогда как слева она теряется на верхней трети своего пути, указывая, что  ПКС с этой стороны заблокировано. Этот факт блока  было подтверждён при осуществлении специальных диагностических тестов на позвоночнике.

   Между телом 5-го позвонка и крестцом диска практичнски не видно(?), хотя снимок сделан правильно, с фокусным центром  на средину крестца. Следовательно,  хрящ межпозвоночного диска совсем сплющился и «остеохондрозился»!

  Кто виноват в этом? Конечно же, виноваты мышцы спины и нижних конечностей, избыточное сокращение которых привели к избыточному сжатию хрящевого диска, он высох от недостатка поступления влаги, возможно – растрескался, с образованием грыжевых выпячиваний. Однако характерных болей, которые возникают при ущемлении нервов, у больного не было.  

 №5 (следует вернуться к рисунку – 1)

  Пациент обратился за помощью по поводу болей в пояснице и, частично, в области верхней трети правого бедра. На снимке в области №5, обведённой пунктиром, видна своеобразная «губа» в виде утолщённого края верхней части вертлужной впадины подвздошной кости, да ещё «окрашенной» белым цветом – рентгенологический  признак избыточного количества извести в этом месте, месте наибольшего напряжения - вес тела опирается на эти зоны(!).

   Присмотревшись, можно увидеть выступающий в сторону шип – остеофит, как признак того, что организм собирается «запечатать» (обездвижить) этот сустав, который также мог быть причастен к возникновению болевых симптомов у пациента.

   Есть такое утверждение: «Нет движения (в суставе) – нет раздражения. Нет раздражения – нет и боли».

   На противоположной стороне, как видим,  этот процесс тоже выражен, однако не так сильно.   

 №6 и №7

  Как уже писал ранее, на снимках магнитной (ядерной) резонансной томографии (МРТ или ЯМР) видны мягкие ткани. На этом снимке они также хорошо просматриваются, и для миологов (подчёркиваю – для МИОЛОГОВ!) они представляют особый интерес.

   Обратите внимание, как по разному окрашены мышцы (№6 и №7), слева белый цвет интенсивнее и они (мышцы) массивнее (больше выдаются вбок, подобно сокращённому бицепсу на руке), и они более сокращены, чем справа. На процедуре мною было выявлено возвышение правой ягодичной области над левой, а снимок  подтвердил этот факт по своему.  

   Чтобы это могло означать? Только одно – мышцы слева больные! В них больше накопилось солей и шлаков. Это, прежде всего, малая и средняя ягодичные мышцы, а ближе к наружному вертелу ещё и напрягатель широкой фасции бедра.

 Однако, и это ещё не всё! Не смотря на то, что я не сказал о таких «неприятных мышцах для тазобедренного сустава, как группа приводящих мышц бедра (особенно – гребенчатая), за то член пациента своей головкой «указывает» нам на этот белесоватый мышечный тяж, как свидетельство его избыточной плотности и напряжения тканей этой мышцы.

  При работе с пациентом эти все перечисленные в статье мышцы отличались избыточной плотностью, крайней степенью болезненности, и они очень медленно поддавались лечению.

  Конечно! Больной годами «вынашивал» патологию и пришёл тогда, когда стало уже невмоготу. И никакие предшествовавшие методы и способы не принесли ему облегчения. Всё потому, что его мышцами всерьёз никто не занимался.

 Давайте вернёмся к  №5.  Это - особая «песня»! А что обозначают эти три белых точки? Уверяю - это не артефакты (дефекты на плёнке или бумаге). Правильно! Это петрификаты (где  «petro» - камень, лат.)! То есть, конкретное  отложение солей.

   Предполагаю, что они содержат в себе соли молочной кислоты (лактаты)  и соли кальция. И эти образования расположены в грушевидной мышце, она как раз берёт начало от  поверхности крестца и крепится к большому вертелу бедренной кости. При укорочении, она способна  стягивать и блокировать движения в тазобедренном суставе.

   Существует тест на грушевидную мышцу, но я забыл, когда последний раз видел этот тест положительным. Чаще всего приходилось регистрировать лишь чрезмерную её жёсткость, которая, по всеобщему предположению, может давить на лежащий под нею седалищный нерв, вызывая  пресловутую невралгию -"ишиас".

  Однако мне, видимо, «не посчастливилось» наблюдать этот положительный тест на грушевидную мышцу, что совсем не означает, что с нею не надо работать. Наоборот, надо  добиваться, чтобы и она была мягкой и безболезненной при последующих пальпаторных пробах на мышце.    

 Все перечисленные мышцы при своей патологии укорачиваются, стремясь зажать головку тазобедренной кости в вертлужной впадине подвздошной кости, приводя сустав вначале к гипотрофии, а затем и к дегенеративным изменениям, то есть, к коксартрозу.

 Теперь, надеюсь, не трудно догадаться, какой труд предстоит тому, кто берётся за лечение этой патологии.

  В буквальном смысле снимаю шляпу перед теми, великими тружениками-миологами, которые берутся за лечение коксартроза и всего остального, что связано с ним. Это сравнимо разве что с Раджа-йгой по уникальности, сложности исполнения и значению. Причём, всё это осуществлянеися миологами без кортикостероидов, введения хондропротекторов и остальных лекарственных форм в полость сустава, без лазеров, ультразвуков, «алмагов» и музыки!

   Естественно предположить, что всё будет зависеть от стадии развития дегенеративных изменений, произошедших в тканях тазобедренного сустава. Если эти изменения дошли, что называется, «до ручки», то здесь оперативный путь будет уместен по жизненным показаниям.

  С коксартрозом можно бороться, и мною приведён реальный случай,  подтверждённый объективным диагностическим исследованием в виде рассматриваемого здесь снимка. Было проведено лечение с положительным эффектом и прошло уже более года стабильного состояния бывшего больного.

 Невольно напрашивается вопрос: Как, при наличии таких изменений (обращаемся к снимку), удалось добиться положительного результата?

   Пациенту 51 год, но ранее он ведь не страдал от болей в суставе, даже не смотря на наши подозрения в наследственном дефекте - изменении костного скелета?

   Следовательно, причину надо искать только в мышцах(!), что и было сделано: выяснили причины и устранили их. Почему пишу во множественном числе: "выяснили" и "устранили"? Потому, что мне помогал сам пациент, работая с собой в те дни (и потом, после лечения), когда сеансов не было, благо, что было чем: он беспечил себя специальными щётками, резиновыми ладошками и технологией ударно-волнового метода воздействия.

 Конечно, на снимках есть целый ряд других  признаков патологии, но они имеют действительно  второстепенное значение.

  Я не упомянул про разные величины (ширину) подвздошных костей: 30мм и 35 мм (при естественной величине таза – они превращаются уже в сантиметры!), только потому, что правой (меньшей по величине) подвздошной кости жилось куда как хуже, чем левой, из-за того, что больные мышцы не справлялись с оттоком венозной крови от неё, оставляя тазовую кость на голодном пайке.

   С этим патологическим фактором нам уже в данном случае «не справиться», поэтому и отмечаем его, как некую данность.  Однако  с теми, кто молод – можно и нужно работать, чтобы в последствии их не постигала такая же участь. Помните,  я уже отмечал давнюю историю этой патологии у конкретного больного. Он, кстати, потом написал отзыв на сайте.

 На этом разбор снимка таза, не только стандартного по виду исследования, но и типичного по заболеванию, думаю  можно завершить.

 Может быть, повторяюсь, но и здесь не примену сказать, что люблю миологию за её, подобно математике и геометрии, точность: всё можно измерить, проверить и сравнить. Это то, чего нет ни в одной из модных практик.

   Рад тому, что в своё время факультативно, по вечерам, брал уроки рентгенологии на кафедре моего института, имея за плечами пять лет практики. Теперь эти знания выручают, позволяют видеть нюансы прикладного значения и оказывать больным реальную помощь, а также передавать накопленный опыт соратникам, единомышленникам и неравнодушным - моим коллегам миологам.

ЛК