Врачи, занимающиеся болями в опорно-двигательном аппарате, часто возлагают вину во всех бедах на позвоночник. Роль позвоночного столба в обеспечении функции опоры и движения, защиты жизненно важных органов, безусловно, велика. Но приписывать все боли в спине остеохондрозу нет никаких оснований.
Чтобы доказать это, напомним о нормальной клинической анатомии позвоночника и заключённым в нём неврологических структурах.
Позвоночный столб образует позвоночный канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвоночными дисками, покрытыми задней продольной складкой. По сторонам и сзади позвоночный канал ограничен дугами позвонков и жёлтыми связками между ними.
Внутри позвоночного канала располагается спинномозговой канал («дуральный мешок»), в который заключены спинной мозг (от основания черепа до 2-го поясничного позвонка), а ниже 2-го позвонка – корешки спинномозговых нервов («конский хвост»).
Пространство между стенками позвоночного и спинномозгового канала заполнено рыхлой соединительной тканью, позволяющей «дуральному мешку» легко перемещаться во всех направлениях. Так, на трупе при сгибательно-разгибательных движениях головы «дуральный мешок» перемещается в продольном направлении на 3 – 5 сантиметров.
Спинномозговой канал заполнен спинномозговой жидкостью, в которой «плавают» - спинной мозг, а ниже 2-го поясничного позвонка – корешки спинномозговых нервов. При любом надавливании снаружи на стенку спинномозгового канала корешки смещаются в спинномозговой жидкости, легко уходя от сдавления.
Корешки спинномозговых нервов существуют раздельно только в спинномозговом канале, за пределы которого передний и задний корешки выходят попарно в одной оболочке и называются «спинномозговой нерв». Этот нерв направляется к межпозвоночному отверстию и выходит через его верхнюю часть непосредственно под дугой одноимённого позвонка, то есть значительно выше межпозвонкового диска. Иными словами, спинномозговой нерв и диск располагаются в разных поперечных плоскостях. Поэтому, не только выпячивание диска, но и любые грыжи не могут!!! повредить спинномозговой нерв.
Любопытно, что американские анатомы знают это и даже создали специальный учебный муляж, показывающий невозможность такого сдавления.
Ещё одна неврологическая деталь: повреждение любого нервного проводника характеризуется вовсе не болями, а выпадением двигательных и чувствительных функций в иннервируемой области.
Теперь несколько слов о патологической анатомии остеохондроза. «Остеохондроз» - термин патоморфологический, он введён Ч. Шморлем в 1932 г. и означает дистрофические изменения хряща и прилегающей к нему кости, то есть может быть везде, где есть хрящ и кость: в позвоночнике, суставе, симфизе, рёбрах и т.д. Причём, начинается дистрофический процесс всегда с хряща. Хрящевая фаза названа Шморлем «хондрозом».
По существу остеохондроз является процессом старения – «своевременного или преждевременного». Это не болезнь, а медленно развивающееся патоморфологическое состояние, такое же, как поседение, облысение, старческое изменение кожи и т.п.
Многие авторы утверждают, что краевые костные разрастания тел позвонков могут травмировать спинной мозг или корешки спинномозговых нервов. По этому поводу следует сказать, что таких разрастаний в заднем направлении практически не бывает. Остеохондрозные разрастания идут вперёд и в стороны, вдоль выпячивающихся дисков. Кроме того, как уже говорилось, спинномозговые нервы (не корешки!) и остеохондрозные костные разрастания располагаются в разных поперечных плоскостях.
Ни грыжи дисков, ни костные остеохондрозные разрастания не могут повредить спинномозговые нервы в межпозвонковых отверстиях (по крайней мере в грудном и поясничном отделах позвоночника) , ни, тем более, корешки спинномозговых нервов по той простой причине, что раздельных корешков за пределами спинномозгового канала («дурального мешка») нет.
А это означает, что нет, и не может быть никаких радикулярных синдромов, что причина болей иная. Для её выяснения нужно знать, что болевая импульсация может исходить только из тех анатомических структур, которые имеют болевые рецепторы. И эта причина, вероятно, была бы давно установлена, если бы при обследовании больного исследовали то, что болит, а не искали её в позвоночнике и даже в голове.
Теперь мы сталкиваемся с такими факторами тогда, когда не найдя никакой патологии в позвоночнике, считают, что нет морфологической основы для болей, значит это боли психогенные. Совместное лечение таких хронических больных с психиатрами преподносится как новейшее достижение неврологической науки.
Тупиковая ситуация, в которую попала неврология и завела за собой всю медицину, объясняется тем, что она вместо прямой и ясной дороги добросовестного клинического исследования пациента пошла по пути умозрительных надуманных концепций и «теорий» о вине позвоночника вообще и остеохондроза и грыж дисков в частности.
После этого всем случайным находкам в позвоночнике, начиная от остеохондроза и заканчивая вариантами нормы, начали приписывать вину за болевые синдромы. А уж когда появилась возможность с помощью КТ и МРТ выявлять выпячивания и грыжи диска, на них свалили все беды.
Почти в каждой истории болезни 40-60-летнего пациента с болями в спине можно найти сведения о перенесенных в грудном возрасте заболеваниях, но, ни в одной не отыскать точную локализацию болевой точки или хотя бы зону, не говоря уже о пальпаторном исследовании указанной им зоны.
Это можно понять. Зачем перегруженному врачу проводить такие исследования, если всем известно, что болит из-за остеохондроза или грыжи диска. А потому больного сразу направляют «на рентген», КТ, МРТ.
Перед многими кабинетами неврологов и ортопедов висит объявление, что пациенты с болями в спине без рентгенограммы позвоночника не принимаются. Из обследования нами 1,5 тыс. больных, направленных разными специалистами на рентгенографию, КТ, МРТ, 82% вообще не были осмотрены.
Между тем причина болей в опорно-двигательном аппарате кроется вовсе не в позвоночнике, а в тривиальном механическом повреждении связок, сухожилий, мышц, чаще уже изменённых дистрофическим процессом.
Мы отдаём себе полный отчёт в сложности кардинального пересмотра всех представлений об этиологии, патогенезе и лечении такого рода пациентов. Безусловно, будет немало возражений против столь безапелляционной постановки вопроса, и мы надеемся на широкую дискуссию, но только не на умозрительную – с наукообразными размышлениями и употреблением массы непонятных слов, не со ссылками на мнение корифеев, а на конкретную, фактологическую.
Будем помнить слова Гиппократа, сказанные им за 400 лет до Рождества Христова: «Суть две вещи – наука и мнение. Наука рождает знание, мнение порождает невежество».
Павел Жарков.
Главный научный сотрудник Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ, профессор.
О статье "Боли в спине..."
Мой комментарий к опубликованной здесь статье будет дан позже.
Здесь не всё так просто. С чем-то стоит согласиться, а что-то надо обсудить.
Профессор П. Жарков, к сожалению, не лечащий врач, не обладает практическим опытом лечения. Поэтому, потребуются некоторые уточнения, хотя в целом его статья перекликается и со статьёй о грыжах и с материалами, опубликованными в книге "Искусство врачевания".
Тема очень актуальная по своей значимости, особенно сейчас, когда вокруг этого (лечение остеохондроза, сколиоза и грыж) творится так много несправедливости. Одним из самых ярких примеров "невежества по Гиппократу" может служить статья про ЮМЭЙХО.
Л.К.
" О дополнениях к статье профессора П. Жаркова"
Доброго вечера, Леонид Кононович!
Вы выше написали, что не со всем в этой статье можно согласиться. Потому, у меня вопрос: - какие места в этой статье требуют дополнительного обсуждения и уточнения?
У меня, безусловно, не хватит знаний на то, что бы полемизировать с профессором, но его вывод, "что причина болей в опорно-двигательном аппарате кроется вовсе не в позвоночнике, а в тривиальном механическом повреждении связок, сухожилий, мышц", кажется мне несколько однобоким.
Буду рад услышать Ваш комментарий и по этому моменту, и по всей статье.
С уважением, Дживан
Комментарии к статье "Боли в спине позвоночник в роли стрелочник
Комментарии на статью П. Рыжова «Боли в спине, позвоночник в роли стрелочника».
Этим комментарием, рад возможности ещё раз вернуться к теме патологии опорно-двигательного аппарата, особенно позвоночника, которая «красной нитью» проходит через все годы моей практики.
Каждый раз, размышляя над методами диагностики лечения и профилактики заболеваний связанных с позвоночным столбом, нахожу всё новые нюансы, проясняющие такие детали, от которых, порой, зависит успех лечения.
Для меня это особенно актуально, так как я должен донести эти сведения до своих последователей и научить их тем методам лечения, которые позволят приостановить процесс дегенерации хрящей и связок и, в незапущенных случаях, дать обратное развитие этому процессу, не говоря уже о значимости самой профилактики остеохондроза.
Никто не оспаривает факт повреждения связочных, хрящевых и костных структур позвоночника. Вот и П. Жарков указывает на это, объясняя, что остеохондроз – это преждевременное старение хрящевых структур с последующим замещением хрящевой ткани (где бы она ни была!) на костную, и насыщением её кальцием. Профессор указывает и на причину этого патологического явления – дистрофию, то есть, нарушение питания связок, суставов и хрящей.
П. Жарков - патоморфолог (видящий и описывающий результаты патологических изменений в тканях тела), но не клиницист, разбирающий тонкости причинно-следственных соотношений. Он сказал своё слово, нам остаётся домыслить остальное.
Во-первых, дистрофия отмеченных структур не появляется из «ниоткуда». Связана она с ограничением кровообращения в области позвоночного столба, с тремя видами сосудов - артериями, венами и лимфатическими сосудами. Если к артериям у меня (собственное мнение) претензий нет, сосуды мощные и ущемить их не так-то просто, то к венам и лимфатическим сосудам – претензии есть. Любая мышца или связка, прилегающая к этим сосудам, может частично пережимать их, ограничивая протекание по ним крови, и приводить к ухудшению питания тканей, в том числе и в районе позвоночного столба.
Во-вторых, основным и определяющим фактором влияющим на трофику тканей позвоночника являются прилегающие мышцы. Это они обеспечивают отток венозной крови от тканей. Нарушение этого оттока и является причиной дистрофии и последующего перерождения хрящевой ткани, о которой говорит П. Жарков, но умалчивает наша медицина. Парадокс в том, что существует наука Миология, но отсутствуют её представители – миологи в лечебных и профилактических учреждениях.
В описании анатомического строения позвоночника, П. Жарков не указал на весьма важные с точки зрения телесной терапии факты, имеющие большое прикладное значение. Им не отмечено, что задняя продольная связка, покрывающая тела позвонков прикреплена непосредственно к телам позвонков, минуя межпозвоночные диски, тогда как передняя продольная связка, в противоположность задней, крепится непосредственно к дискам, оставляя свободными тела позвонков.
Такое строение связок связано с функцией позвоночного столба. При наклоне туловища вперёд задней связке позвоночника необходима большая свобода, а при прогибе назад этого не требуется.
Теперь о прикладном значении этого феномена. В местах прикрепления передней связки к межпозвоночным дискам создаётся более прочное соединение, укрепляющее хрящи дисков, поэтому выход грыжевых выпячиваний наблюдается крайне редко, да и то только в результате тяжёлых травм.
Задняя связка, как уже знаем, дугообразно перекинута через диски, оставляя их без должной защиты и поддержки. Это ещё одно из, так называемых, «узких мест» человеческого тела. Поэтому, диски в этих местах, истончаясь и трескаясь (от избыточной нагрузки и невозможности жидкости проникать в хрящевую ткань), пропускают часть выдавливаемого пульпозного ядра наружу, образуя пресловутые грыжевые выпячивания.
Прикладное значение заключается в том, что мы можем оказывать лечебное и профилактическое действие (особенно на заднюю связку), не позволяя вышедшим грыжам проникать в глубину позвоночного столба и непосредственно прикасаться к спинному мозгу.
Часто исследователи, использующие МРТ или ЯМР пишут в своих заключениях к снимкам: «… регистрируется передняя грыжа диска с пролабированием (проникновением) в канал спинного мозга со сдавливанием спинного мозга».
Однако, они не правы в своих выводах, так как для того чтобы это произошло, необходимо полностью разрушить твёрдую мозговую оболочку, а заодно и саму заднюю связку, чтобы грыжевое выпячивание смогло войти в канал спинного мозга. К тому же, как пишет П. Жарков, сдавливание и повреждение спинного мозга или нервных корешков должно было бы сопровождаться выпадением многих видов чувствительности, которых мы практически не наблюдаем на практике.
В этом заключается ещё один пробел нейрохирургов, объясняющих больным необходимость операции по удалению грыжи из-за того, что она, якобы, давит на спинной мозг и является причиной болевых симптомов.
Эти симптомы действительно наступают, например, при компрессионном переломе тел шейных позвонков при падении на голову. Кто видел этих больных, знает об этом, а так же и о том, что выпадают рефлексы не только с конечностей, но и на мочеиспускание и дефекацию.
Павел Жарков пишет: «… на трупе при сгибательно-разгибательных движениях головы «дуральный мешок» (твёрдая мозговая оболочка, выстилающая череп и спускающаяся вниз по каналу спинного мозга) перемещается на 3 – 5 см.». Этим он указывает путь к выполнению таких приёмов, которые бы оказывали воздействие и на твёрдую мозговую оболочку, и на заднюю связку.
Особенно актуальны эти приёмы на начальных стадиях образования грыж, чтобы вернуть позвоночному столбу его амортизационную функцию. Вначале, необходимо вылечить мышцы вдоль позвоночного столба и конечностей и снять осевую (избыточную) нагрузку на тела позвонков и их диски, создаваемую укороченными и напряжёнными мышцами. Затем, на фоне отрицательного давления внутри дисков (плавные или форсированные тракции) следует осуществить действия, направленные на заднюю продольную связку, заставляя её выдавливать грыжи в обратном направлении.
Таким образом, и создаётся прецедент «лечения грыж» на начальных этапах заболевания.
В Школе Телесной Терапии мы с первых приёмов осваиваем технику общей декомпрессии позвоночного столба, успешно решая основную задачу – поиск причин повреждения и их устранение. Эта технология позволяет резко снизить болевой симптом уже с первой процедуры даже не прибегая к проведению манипуляций на суставах позвоночника.
П. Жарков пишет: «Остеохондрозные разрастания идут вперёд и в стороны вдоль выпячивающихся дисков», ещё раз подтверждая правильность вывода, что там где хрящи дисков не защищены связками, природа сама ищет путь к защите, наращивая остеофиты до тех пор, пока они не соединятся и не исключат движения между пострадавшими позвонками. Краевые разрастания - своеобразная защитная реакция организма - затрагивают только боковые поверхности дисков и ту их часть, которая обращена внутрь канала спинного мозга.
В Германии, например, распространены операции по обездвиживанию любого отдела позвоночника посредством металлосинтеза. Если человек жалуется на боли в позвоночнике, ему вместо консервативного лечения предлагают специальную операцию. Я видел рентгеновские снимки приходящих на консультацию пациентов, где при помощи металла фиксировались сразу несколько позвонков.
Подобным образом достигается цель: «Нет движения – нет раздражения, а вместе с ним и боли». Видите, как всё оказывается просто!
Однако, как я убедился, проблемы остаются. И не смотря на эдакие штыри, вставленные в тела позвонков, больные по-прежнему жаловались на боли, боли в мышцах. Естественно, что ни о каком консервативном лечении уже не могло быть и речи. Представьте, как можно лечить коленный сустав, если из-под кожи вокруг колена торчат металлические части имплантов? Местные врачи предлагают таким больным принимать обезболивающие средства и, вероятно, теперь уже на постоянной основе. Видимо подобная практика скоро будет применяться и в России.
Теперь о том, в чём я не могу согласиться с П. Жарковым. Он сетует на то, что всех пациентов с болью в спине неоправданно направляют «на рентген». Считаю, что профессор здесь не прав. Практика показывает, что делать это необходимо, так как встречаются сейчас и будут встречаться в будущем «находки» в виде аномалий развития позвоночника и рёбер(!), остеомиелиты и туберкулёз тел позвонков, остеомы и другие опухоли. Даже если это встречается не так часто - эти исследования оправданы.
Согласен, что можно не применять рентген в виду его относительной вредности, заменив на экологичные методы МРТ или ЯМР, при условии, что исследователи согласятся(!) делать для нас, последователей консервативных методов лечения, обзорные снимки шеи, грудного отдела, поясничного отдела позвоночника и отдельно таза, а не послойные, в которых теряются очень важные детали патологических изменений. Именно эти изменения в расположении костных структур позвоночника позволяют не только оценить степень повреждения, дать правильное направление лечебных действий, но и провести повторное исследование для окончательного вывода о результате проведенного лечения.
Это диагностика, которая никогда не бывает лишней. Достаточно вспомнить опубликованную на Форуме историю болезни Татьяны З., жаловавшуюся на боли в спине (между лопатками), которые исходили от опухоли в желудке. Опухоль удалили, и боли в спине исчезли. Это говорит ещё об одной причине болей в позвоночнике, не озвученной профессором – патологии внутренних органов, оказывающей влияние на состояние, как самого позвоночника, так и опорно-двигательного аппарата в целом.
Наиболее частыми «причинными» органами являются почки, органы малого таза, желудок. Реже такими органами оказываются сердце и лёгкие. Это сильно осложняет задачу лечения. Специалист телесной терапии должен владеть самым широким набором лечебных методов и средств, что вполне достижимо.
Надеюсь, мне удалось ответить на ряд вопросов и отметить новые нюансы, связанные с диагностикой и лечением позвоночника.
ЛК