Халюс-вальгус и плоскостопие. Причины возникновения данных патологий. Миологический подход в лечении и профилактике.

   В последнее время приходят письма с просьбой рассказать о достаточно распространённом заболевании стоп, именуемом «халюс-вальгус».

   Как показывает практика, действительно, патология стоп имеет влияние на самые различные системы организма. Любой из неврологических симптомов может быть вызван патологией в пальцах стоп.

   Халюс-вальгус, по моему мнению, не является самостоятельным заболеванием. Это одно из патологических звеньев(!) в цепи болезни, которое имеет явные и скрытые связи с другими нарушениями в организме.

   Следовательно, проблему надо решать комплексно, а не изолированно, в виде мероприятий, направленных только на ткани стоп. Это явилось дополнительным поводом для публикации статьи, чтобы высказать свою точку зрения, отличную (судя по информации в медицинской литературе) от общепринятой.

   В медицине термином «халюс-вальгус» называют особую патологическую форму, принимаемую большим пальцем стопы.

  Посмотрите на этот снимок. 

                                                                               

 

    Видно, как большой палец стопы отведён в сторону, наружу, тогда как остальные лежат плоско и прямо. Прошу обратить внимание на форму этой стопы , она находится в состоянии плоскостопия.

   Как назвать эту форму патологии? Очень просто: «девиация большого пальца стопы», где «девиация» есть синоним слова «отведение» («Клиническая диагностика болезней суставов» М. Доэрти, Д. Доэрти, 1993г.)

   Зададим вопросы: почему большой палец стопы никогда не отводится вовнутрь, а всегда только наружу, и что вызывает его отклонение?

  Ответ на эти вопросы один. Палец отводится в сторону из-за укорочения мышцы, призванной его разгибать и слабости её антагониста – мышцы, сгибающей большой палец. В этом кроется основная причина девиации большого пальца стопы, а не в слабости связочного аппарата, как об этом говорят и пишут.

  Чтобы убедиться в правильности сказанного мною, положите палец руки на ноготь большого пальца стопы и приложите усилие, чтобы разогнуть большой палец. Создавая ограничение пальцем руки этому движению, вы не только увидите приподнявшееся под кожей сухожилие большого пальца, но и почувствуете ту мышцу, которая с ним связана, а заодно увидите, как большой палец отклоняется наружу!

   У кого есть выраженная девиация большого пальца, тот почувствует неприятные ощущения в этой мышце от созданного напряжения, а то и откровенную боль. Однако спросите этого человека, жаловался ли он когда-нибудь на эту мышцу – разгибатель, или он чувствовал боль только во втором суставе большого пальца? Ответ, как правило, всегда один и тот же: болел только большой палец стопы, а мышцу он не чувствовал.

   Вот вам и разгадка причины девиации большого пальца, а также ориентир на лечение, и на профилактику этой патологии.

   Хочу обратить внимание на то, что о мышцах голени, связанных с патологией пальцев стопы, никто не говорит, в том числе и травматологи-ортопеды. Всех интересуют только мышцы и связки в районе стопы.

   По моему мнению, такое заблуждение не позволяет проводить эффективное лечение, направленное на ликвидацию причин девиации большого пальца и вредит основному предназначению медицины – профилактике этого заболевания.

   С удивлением наблюдаю, когда с экрана центрального канала ТВ образованные люди говорят, что «косточка» на стопе - это халюс-вальгус и связан он с ношением обуви на высоких каблуках. А чем тогда объяснить искарёженные большие пальцы стоп женщин в деревнях и сёлах, ведь они если и надевают туфли на каблуках, то только по праздникам? Я видел их стопы с большими пальцами, лежащими практически поперёк и поверх остальных! Однако их постоянной обувью были тапочки, сапоги или валенки. А что говорить о балеринах, которые не только носят туфли на высоком каблуке, но и танцуют в пуантах, перенося вес тела на пальцы стоп?

   Не выдерживает никакой критики утверждение, что халюс-вальгус может носить наследственный характер. Кто и почему так говорит? Так говорят те, кому не знакомы законы передачи патологических наследственных факторов, а так же те, кто не может справиться с этой патологией даже в начальной стадии её появления.

   Может коллеги имеют в виду наследственную болезнь соединительной ткани? Если так, то для неё характерна общая слабость связочного аппарата, приводящая, скорее всего, к плоскостопию, чем к сокращению связок подошвенного апоневроза стопы, характерного для молоткообразно изменённых пальцев. 

   В продолжении сказанного, предлагаю посмотреть на следующую иллюстрацию. 

                                                                     

 

   На ней видно, как второй, третий и четвёртый пальцы стопы изогнуты в суставах, анкилозированы (не разгибаются), и приобрели особую внешнюю форму – молоткообразную, то есть стойкую контрактуру пальцев. Что привело эти пальцы к такому виду? Только перенапряжение и укорочение мышц – сгибателей и со временем усыхание связок подошвенного апоневроза.

   Однако, это не самостоятельное поражение стопы. Я ни разу не встречал человека, имеющего молоткообразные пальцы без наличия девиации большого пальца.

   По моему мнению, патологические процессы в стопах начинаются с изменения центра тяжести тела. Как правило, это происходит в результате наклона тела вперёд, с переносом центра тяжести на плюсне-фаланговые суставы.

   В связи с тем, что наши стопы имеют характерную особенность – «пятки вместе, а кончики стоп врозь»,- в норме основная нагрузка приходится в основном на первый палец стопы, особенно на область его второго сустава. При ходьбе пострадавший большой палец теряет амортизационную функцию, которую без труда выполняет здоровый, прямой палец стопы. В результате опора приходится на область второго сустава, вызывая не только ещё большее отведение большого пальца в сторону, но и хроническое травмирование суставных тканей.

   Теперь о причинах нарастания косточки на головке первой плюсневой кости стопы. Одна из них – это укороченная мышца разгибателя большого пальца, которая своим сухожилием, прикреплённым к боковой поверхности головки первой плюсневой кости, оттягивая на протяжении длительного времени костную ткань, заставляет её расти в этом направлении. Вторая причина связана с уже отмеченным фактом –с травматизацией всей головки плюсневой кости при ходьбе, с раздражением надкостницы и образованием, в связи с этим, костной мозоли в виде специфического нароста.

   Если патологический процесс в мышцах голени вовремя не остановить, он развивается дальше, приводя к ещё большим разрушениям.

   В данном случае, в начале наступает период образования девиации большого пальца, затем в патологический процесс вовлекаются 2, 3 и 4 пальцы стопы, далее происходят дегенеративные изменения суставов, связок и мягких тканей подошвенной части.

   Собирая анамнез у больных, имеющих девиацию большого пальца, я выяснил, что многие отмечали наличие болей во втором суставе большого пальца, коротких по времени (несколько дней). Эти боли вскоре проходили и появлялись уже значительно позже, когда патология становилась выраженной, когда обувь и длительная ходьба начинали вызывать болевые ощущения.

   Существует мнение, что плоскостопие возникает из-за слабости связочного аппарата в области голеностопного сустава. Действительно, когда пациент пришёл на приём с плоской стопой и она «съехала» внутрь, нельзя сказать, что связочный аппарат не пострадал. Но ведь стопа не сразу «расползлась», что-то же привело её к этому состоянию? 

   Для того, чтобы ясно представить себе весь ход патологического изменения голеностопного сустава, необходимо рассмотреть очередной рисунок.

  

                                                    

  Не трудно представить, что при перенапряжении и укорочении мышц, отводящих стопу наружу и ослаблении мышц, приводящих её внутрь, стопа будет находится в вальгусном состоянии. При таком положении мышц под тяжестью веса тела межплюстневые мышцы и связки стопы будут растянуты и уже не смогут самостоятельно принять прежнее положение.

   Стельки с супинацией не решат проблему. Стоит только их убрать, как стопа снова примет вальгусное положение.

   На рисунке красным цветом выделены мышцы в состоянии перенапряжения и укорочения, а синим – в состоянии гипотонии. Это из-за них голеностопный сустав теряет свою форму.

   На следующем рисунке можно видеть ещё один нюанс патологии голеностопного сустава.

                                                                                                                                         

 

   Обратите внимание на положение суставной части малой берцовой кости (расположена снаружи) относительно костей плюсны и сравните с формой нормального сустава. Обе лодыжки опущены вниз, однако наружная лодыжка пострадавшего сустава опущена значительно ниже, чем у здорового, и её отросток непосредственно соприкасается с таранной костью.

   Можно с уверенность сказать, что в таком же патологическом состоянии находится межкостная сухожиальная мембрана голени.

   Эта мембрана, призванная удерживать длинные кости голени вместе при наличии патологии частично утрачивает свои функции, что сопровождается целым рядом патологических симптомов(!), в том числе и нестабильностью суставов стопы.

   В этом случае вполне логично задать вопросы:

- в каком состоянии находится тибио-фибулярный сустав (расположенный сбоку и ниже колена)?

- не является ли изначально его патология причиной девиации большого пальца (халюс-вальгус), и плоскостопия?

- что, в свою очередь, оказало влияние на этот забытый всеми сустав, который может быть причиной как патологии в стопе, так и патологии в коленном и тазобедренном суставах, вызывая невралгию нервов ноги, ошибочно принимаемых за радикулит и ишиалгию?

   Причин, приводящих к патологии стопы несколько:

- раннее (в младенчестве) вставание на ножки при неокрепших мышцах и связках;

- наличие избыточного веса у ребёнка (перекорм) и у взрослого (общее ожирение);

- ношение обуви с зауженным носком, когда наружная боковая связка большого пальца стопы длительно находится в растянутом состоянии, а внутренняя расслаблена и укорачивается;

- ношение обуви не соответствующей по размеру стопы в длинну, особенно в детском и подростковом возрасте, когда смена обуви "не поспевает" за ростом стопы, создавая предпосылки в будущем для появления девиации большого пальца;

- отсутствие профилактики для поддержания тонуса связочного аппарата стоп;

- синдром холодных стоп (холод «забрался» в кости ) с исходом в спадение капиллярной сети;

- длительная нагрузка на ноги (стоячая работа, некоторые виды спорта);

- болезнь соединительной ткани (связочная несостоятельность) – достаточно редкое заболевание и, возможно, наследственное;

- предшествующее заболевание почек, например, мочекаменная болезнь – являющаяся причиной подагры;

- патология в суставах нижних конечностей (тибио-фибулярный, коленный, тазобедренный); - патология в области таза и позвоночного столба;

- резкий переход от туфель на каблуках к обуви без каблука или к тапочкам(!).

  Заслуживает особого внимания и тот факт, что многие женщины, имеющие девиацию большого пальца стопы, отмечают в анамнезе наличие циститов. Особенно это касается женщин, живущих в сельской местности, где «все удобства во дворе».

   У тех, кто страдает халюс-вальгус, как правило, отмечается нарушение пуринового обмена, повышенное содержание в крови мочевой кислоты, наличие мочекаменной болезни с отложением в почках и мелких суставах кристаллов – уратов.

  На одном из рисунков видны, так называемые, «молоткообразные» пальцы. Вначале возникает асептическое воспаление мелких суставов, обусловленное травмирующими свойствами уратных кристаллов, а затем, при его стихании, развивается артроз и анкилоз.

   Не редко халюс-вальгус сочетается с узелками Гибердена, локализующихся на первых суставах пальцев рук, причиной которых являются всё те же кристаллы мочевой кислоты, отложившиеся в полостях суставов.

   К сказанному следует добавить ещё несколько слов о патологии стоп. При запущенном состоянии болезни в стопах начинают происходить нарушения обменных процессов, которые проявляются в виде дистрофических и дегенеративных изменений. 

   Достаточно взглянуть на последние рисунки, чтобы убедиться в происходящем. Это завершающая стадия патологии стоп, причём, иногда осложняющаяся грибковыми поражениями. 

 

    

   Естественно, что при лечении каждая из указанных причин должна иметь свой собственный лечебный комплекс, направленный не только на само патологическое звено, но и на организм в целом.

   Приходится сожалеть о том, что больные обращаются за помощью слишком поздно, когда подвывихи суставов уже состоялись, когда «созрела» контрактура пальцев стоп, когда произошли деформации костной и хрящевой ткани и наступили дегенеративные разрушения мышц и связок стопы.

   По моему мнению, назначение стелек, супинаторов, гимнастики для поражённых стоп ещё больше усугубляют процесс деформации.

   Прошу обратить внимание, что просмотрев достаточное количество литературы, я не нашёл ни слова о влиянии мышц ног на появление девиации большого пальца и плоскостопия, и на анкилозирование межфаланговых суставов других пальцев.

   Мышцы – это та область, которая осталась неизученной. Есть много массажных школ и направлений, однако нет специалистов, которые могли бы вылечить мышцы опорно-двигательного аппарата, дать возможность связкам стоп укрепиться, и только потом заниматься физическими упражнениями.

   Существуют ли приёмы мануальной терапии для лечения описанной здесь суставной патологии? Конечно, существуют.

   Однако надо отдавать себе отчёт в том, на каком этапе этого заболевания мы можем помочь конкретному человеку.

   Высокий эффект дают приёмы мануальной терапии при плоскостопии, девиации большого пальца стопы и при халюс-вальгус в начальной стадии их появления. В этих случаях можно давать гарантии на положительный исход лечения.

   А что делать с теми, кто уже не молод, кто страдает синдромом холодных стоп, плоскостопием, выраженной формой деформации большого пальца стопы?

   Им надо помочь, и помощь эта будет заключаться в лечении поражённых мышц всего тела (при подобной патологии страдают мышцы всего опорно-двигательного аппарата), восстановлении температуры костей и мягких тканей стоп, возвращении нормального кровообращения тканей поражённой стопы. Всё это необходимо для того, чтобы создать комфортные условия к проведению оперативного лечения.

   Одна из моих учениц рассказала, что ей предложили тотальную операцию на стопе с реконструкцией костей и связок при наличии у неё только лишь девиации большого пальца.

   Хирурги объяснили ей, что «маленькие» операции (удаление только косного нароста – «косточки») они не делают, так как потом патология возвращается обратно.

   Как думаете, почему хирурги говорят о возвращении патологии суставов стопы после операции? Потому, что больных никто к операции не готовит, с мышцами не работает, а следовательно, не устраняется причина заболевания.

   Предположим, что хирург успешно сделал операцию, но невылеченные мышцы стопы и голени снова оттянули большой палец в сторону, и снова будет нарастать «косточка». Такая операция действительно теряет смысл. Также бессмысленна операция, если её можно заменить консервативным лечением.

   Необходимо помнить, что скальпель, рассекающий наше тело, оставляет «следы» в виде рубцов. С возрастом сами эти рубцы могут причинять и боль, и массу других неудобств. Снова проникать в ткани, чтобы удалять огрубевшие послеоперационные рубцы?

   Если всё делать, «как следует», «lege artis» (по всем правилам искусства), правильно выполнять все мероприятия, предшествующие операции, проблему можно успешно решить. ---Во-первых, операции проходят без осложнений, и срок реабилитации значительно сокращается, при условии введения препаратов не позволяющих развиться келлоидным рубцам.

   Во-вторых, патология больше не возвращается.

   В третьих, пациентки (женщины страдают этой патологией чаще, хотя те же проблемы есть и у мужчин) могут снова носить туфли на каблуках! Конечно, потребуется соблюдение определённых правил, однако это будет совсем не обременительно.

  ЛК