ИММУНИТЕТ

(Статья состоит из двух частей, каждая из которых несёт в себе определённую информацию, без знания которой невозможно сформировать особое, обобщённое мнение для каждого из нас. Читать материал советую с ручкой и блокнотом, записывая знаковые особенности информации.  Материал статьи объёмный и здесь понадобятся время, терпение и труд.)

«Иммунитет» – многое стоит за этим словом, как правды, так и несуразностей, вплоть до подмены понятий.

  По моему мнению, это проистекает от самой официальной медицины и только на самом первичном её уровне – на приёме терапевта. Прежде всего, от  всеобщего недостатка  иммунологов, в моей поликлинике, к которой я приписан, его нет в штате. Во-вторых, терапевты (этот особый класс врачей) при малейшей неувязке с диагнозом  сразу объявляют свой вердикт – «плохой иммунитет» (ослабленный, низкий, недостаточный и пр.).

   А уж про рекомендации по восстановлению иммунитета – и говорить нечего, чего только не рекомендуют. Но самое главное заключается в том, что на ИММУНИТЕТЕ завязана целая фарминдустрия, цель которой «пощипать» кошельки у населения. Иначе и не сказать.

   Можно было бы и поспорить со мной, сказать, что я не прав, что ошибаюсь, но только тогда пришлось бы представить доказательства того, что, во-первых, свободно можно попасть на приём к иммунологу и, во-вторых, сделать лабораторно, не отдельно взятые анализы, а провести полный и полноценный спектр исследований, с такими же полноценными рекомендациями и подтверждением изменения иммунного статуса после применения иммунных препаратов.  

   Однако, не смотря на всё выше сказанное, иммунитет, как таковой,  существует (равно как и его изменения в сторону избыточности, недостаточности или несоответствия), и нам следует разобраться с этими явлениями подробнее. 

Из Википедии, БМЭ, справочников для студентов медвузов и врачей:

  «Задачей  иммунной системы является уничтожение чужеродного агента, которым может оказаться болезнетворный микроорганизм(1)(!), инородное тело(2)(?), ядовитое вещество(3)(?) или переродившаяся клетка(4)(! – или поломанная, отжившая) самого организма. Этим достигается биологическая индивидуальность организма».

 Здесь я полностью соглашусь только с пунктом - 1: «уничтожение чужеродного агента – микроорганизма». С остальными пунктами «Задач» я бы не торопился отнести их к заботам только одной иммунной системы, о чём  объяснюсь позже.    

 Иммунодефицит (далее – ИД),  как предмет нарушения защиты, может быть врождённым (заложенный, как генетическая «ошибка»  в половых клетках родителей ещё  до зачатия ребёнка), так и приобретённым, то есть, полученным человеком уже при его жизни.

  Если с врождённым ИД всё ясно (он выявляется и определяется уже с первых дней от рождения), то с приобретённым – не всё так ясно,  просто и однозначно.  Эта неоднозначность заключается в причинах, приводящих человека к заболеванию.

   Врачи повсеместно говорят про снижение или отсутствие иммунитета у заболевшего, порой, не соотносясь с тем, относится это заболевание к иммунитету или нет.

   Это происходит ввиду недостаточности знаний про иммунитет и подмены понятий (не удивляйтесь, малограмотность врачей вещь не такая уж и  редкая).

 Для первичного знакомства с иммунитетом, приведу несколько простых примеров.

   Пример первый. У человека частые простудные заболевания, но никто не обращает внимания на его постоянно холодные стопы и кисти. Такому больному часто говорят, что у него низкий иммунитет, и тут начинается настоящая вакханалия: назначение иммунных препаратов, которые способны  действительно в конец загнать иммунитет "в угол", но не избавить от регулярно возникающих ОРЗ и ОРВИ.

 Пример второй. Читал заметки знаменитого путешественника, который, прожив в своё удовольствие три месяца на необитаемом тропическом острове на четвёртый, в начавшийся сезон дождей, попал под дождь и наутро проснулся с температурой, болью в горле, насморком, и присоединившемся позже кашлем.    

  То есть, у человека налицо ОРЗ или ОРВИ. Вопрос: а он, что, контактировал с больными на лстрове и заразился?  

  Если нет инфекционного контакта, и до этого он был здоровым, то откуда взялось острое респираторное заболевание?

  Врач на приёме сказал бы ему про снижение иммунитета, который необходимо срочно простимулировать. Но мы-то с вами подозреваем, что его заболевание не связано с иммунитетом.

   Только в том случае, когда  этот человек ухаживал бы за заболевшим ОРВИ, и заразился от него, мы могли предположить, что его собственная иммунная защита дала сбой и не защитила от инфекции.

    

  Пример третий. У больного хронический тонзиллит,  лакуны миндалин забиты гнойными пробками. Его организм аллергизован, в кровь постоянно поступают белки поломанных клеток миндалин, на которые вырабатываются антитела. Врач и  этому больному скажет о  снижении иммунитета, и что его надо повышать, чтобы вылечить от тонзиллита.

   Опять начинается, но уже  другая вакханалия – в ход идут иммуностимуляторы, иммуномодуляторы и пр. В результате, в крови больного и так % лимфоцитов зашкаливает, а ему стремятся увеличить их ещё больше. У больного состояние аллергичности переходит в серьёзное, уже самостоятельное, аллергическое заболевание, тогда как миндалины продолжают гнить, не смотря на иммунную накачку.

   Применить антибиотики против стрептококков или стафилококков в пострадавших тканях – не реалистично, так как они не попадут в гниющие ткани миндалин и не окажут бактерицидного действия на микроорганизмы. Следовательно, потребуются другие, более радикальные средства.

 Пример четвёртый.  Человек получил физическую травму сустава, воспаление которого перешло из острой стадии в хроническую.

  Часто, это происходит от применения при острой травме мазей, гелей и прочего,  разогревающего по действию вещества, при котором в суставе возник или усилился аутоиммунный воспалительный процесс.

   Применение иммуностимулирующих  препаратов для борьбы с воспалением в этих случаях приводит к особой активации иммунных клеток, способных обострить и/или спровоцировать  рост любого опухолевого образования в теле человека.

 Пример пятый (не могу обойти мышцы стороной!). Человек стал жаловаться на постоянные боли в мышцах. Мои коллеги невропатологи ставят повсеместно диагноз: «миозит», то есть, воспаление мышечной ткани, не удосуживаясь выяснить  причину воспаления.

  Как и любое другое воспаление, воспаление в мышцах именуемое миозитом характеризуется триадой: отёчностью (припухлостью), покраснением (где-то больше – где-то менее), местным повышением температуры  и болью. Причём, мышцы могут болеть как в покое, так и при движении (сокращении).

   Здесь, как и в примере с травмированным коленом, мы имеем, так называемое, асептическое воспаление – притоком  лимфоцитов и других иммунных клеток к миофибриллам, которые не только подчищают от поломанных клеток и белков место повреждения, но, частично, разрушают и здоровые клетки мышц в виду не специфичности реакции лимфоцитов.  

   Однако, обратите внимание(!),  никто из иммунологов, не говоря уже о врачах всех профилей, не делает акцент на негативном воздействии лимфоцитов на здоровые клетки тела. В противном случае были бы предложены другие методы и средства в борьбе с аутоиммунным заболеванием, хотя бы с тем же аутоиммунным поражением тканей щитовидной железы. Тогда как у миологов есть и разгадка этих аутоиммунных процессов, а также методы и средства по их ликвидации.

 Ещё один пример, подтверждающий правоту моих выводов, относительно иммунитета. Речь пойдёт о щитовидной железе – об аутоиммунном тиреоидите Хашимото (у нас больше распространено понятие – «тиреотоксический зоб», «гипертиреоз», «узловатый зоб»).

  При гиперфункции железы, сопровождающейся образованием доброкачественных и злокачественных узлов, в крови появляются лимфоциты, нацеленные на белковые обломки повреждённых клеток железы – тиреоцитов. В организме есть клетки, генетически очень похожие на тиреоциты, и расположены они в области глазницы (позади глазного яблока) и в сердце – кардиоциты.

 А теперь, самое интересное. Специализированные на поломанных тиреоцитах  лимфоциты, разрушают тропные (схожие по белкам) клетки межуточной ткани в глазнице и кардиоциты в сердце. Поэтому, глаза у больных с патологией щитовидной железы выдавливаются из орбит наружу (экзофтальм) и появляются проблемы с сердечным ритмом и работой миокарда. С давних пор существовало расхожее утверждение, что «больные страдают от щитовидной железы, а умирают от сердца». Однако и в настоящее время это происходит в виду запущенности патологического процесса в щитовидной железе.     

 Можно привести множество других примеров, но для понимания происходящих процессов достаточно и этих.

 Возникает вопрос: «Что следует предпринять?»

  В первом случае: восстановить температуру стоп у больного, научить организм (особенно кожу и мышцы) адекватно реагировать на переход «от тёплого к холодному» (а не наоборот), и человек перестанет болеть ОРЗ и  ОРВИ.

 Во втором случае человек, на время поселившийся на острове, уже носил в себе вирусы, и достаточно было банального переохлаждения, чтобы эти вирусы активизировались и привели к манифестной форме простудного заболевания. Есть объяснение и тому, что не все с подобным переохлаждением подвергаются заболеванию.

 Против вирусов (этой особой формы живой материи) лекарств ещё не придумали, их могут уничтожать только собственные иммунные клетки. Вот в этом и заключается основной принцип защиты организма – иммунной реакции на возбудитель.

   Попадая в организм человека, они способны жить в нём постоянно, и только неблагоприятные условия внешней среды и особое состояние организма (далее о нём поговорим подробнее) приводят к их периодической активности, ведущей к появлению симптомов заболевания.

  В третьем случае, если  процесс зашёл слишком далеко и миндалины не удаётся вернуть в норму (они попросту сгнили), стоит удалить их, и все проблемы с горлом на этом закончатся.

   Сам пережил подобную операцию (тонзилэктомию) в 19 лет, и сегодня, на восьмом десятке, не чувствую неудобств, понимая, что в своё время я лишился части иммунной защиты. Очевидно, что в последующей, «праведной» жизни (помогла,  в том числе, и «Зарядка от ЛК») мой организм скомпенсировал эту недостачу, и я больше не болею ни простудными заболеваниями, ни гриппом.

  Иммунодефициты (ИД) — это нарушения иммунологической реактивности, которые обусловлены выпадением одного или нескольких компонентов иммунного аппарата (красного костного мозга, селезёнки, тимуса, лимфатических узлов,  межуточной лимфоидной ткани, лимфатических протоков) или тесно взаимодействующих с ним неспецифических факторов (данные о них не приводятся, думаю, что это температура тканей, Рн среды, наличие токсических веществ и пр.).

 

Аутоиммунные процессы.

Аутоиммунные процессы — это в значительной степени хронические явления, которые приводят к долговременному повреждению(!) тканей (Я бы здесь добавил – «здоровых тканей», так как это уточнение сразу расставляет всё на свои места!).

   Это связано в первую очередь с тем, что аутоиммунная реакция постоянно(!) поддерживается(!) тканевыми антигенами. (Здесь я добавил бы ещё одно очень важное обстоятельство – температуру тела, как местную (в очаге повреждения до 40С и выше), так и общую, протекающую в виде субфибрилитета – 37,0 – 37,2 С).

 

Гиперчувствительность.

Гиперчувствительность — это термин, используемый для обозначения иммунного ответа, который протекает в аггравированной (аггравация – это преувеличение) и неадекватной(!) форме, в результате чего происходит повреждение тканей. (Надо добавить, что повреждение нормальным клеткам ткани наносят наши же иммунные клетки – лимфоциты и др., настроенные на поломанные белки и части поломанных клеток в очаге повреждения.)

   Вторичные иммунодефицитные состояния - нарушения иммунной системы, развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых, не являющиеся результатом генетических дефектов. (! Часто приходится слышать от врачей о якобы наследственной форме Вторичного ИД. О них я высказал своё мнение в начале статьи).

   Факторы, способные вызвать вторичный иммунодефицит, весьма разнообразны. Вторичный иммунодефицит может быть вызван как факторами внешней среды, так и внутренними факторами организма. В целом, все неблагоприятные факторы окружающей среды, способные нарушить обмен веществ организма (так вот с чего, оказывается, надо начинать или «плясать»!), могут стать причиной(!) развития вторичного иммунодефицита. (Это то, о чём нам всем надо постоянно помнить!)

   К наиболее распространенным факторам окружающей среды, вызывающим иммунодефицит, относятся загрязнения окружающей среды, ионизирующее и СВЧ-излучение, острые и хронические отравления, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, хронический стресс и переутомление.  (следовательно, это надо понимать как загрязнение организма, при котором наши клетки  начинают распадаться, с появлением последующей  реакции на продукты распада иммунных клеток – «мусорщиков», но не как недостаточность их по количеству, по качеству или активности. Если это так, то об иммунитете, как таковом,  речи не должно быть).    

   Общей чертой описанных выше факторов является комплексное негативное воздействие на все системы организма, в том числе и на иммунную систему. Кроме того, такие факторы, как ионизирующее излучение, оказывают избирательное ингибирующее действие на иммунитет, связанное с угнетением системы кроветворения(! – красного костного мозга).

   Люди, проживающие или работающие в условиях загрязненной окружающей среды, чаще болеют различными инфекционными заболеваниями и чаще страдают онкологическими болезнями.

   Очевидно (то есть, нет уверенности, что …), что такое повышение заболеваемости у этой категории людей связано со снижением активности иммунной системы. («Всё смешалось в доме Облонских». Это утверждение считаю не совсем верным, так как тогда  в клиническом анализе крови мы недосчитывались бы лейкоцитов (в виде лейкоцитопении), лимфоцитов (лимфоцитопении), нейтрофилов (нейтрофилопении) и других иммунных клеток. А на самом деле видим только лейкоцитоз, лимфоцитоз, нейтрофиллёз, то есть увеличение числа иммунных клеток. Об этой путанице – позже.)

Причины.

Вторичные иммунодефициты являются частым осложнением многих заболеваний и состояний. Основные причины вторичных ИДС:

• дефект питания и общее истощение организма также приводят к снижению иммунитета. На фоне общего истощения организма нарушается работа всех внутренних органов(?).

  Иммунная система особенно чувствительна к недостатку витаминов, минералов и питательных веществ, так как осуществление иммунной защиты — это энергоемкий(?) процесс (С этим я не согласен. Не вижу места, например, аденозин-трифосфорной кислоты  (АТФ ) в «работе» иммунной клетки для фагоцитоза чужеродного микроорганизма. Лизис (расплавление микроба, попавшего в иммунную клетку) не требует энергии. Ферменту лейкоцитов, расплавляющему вся и всё,  «энергия» не нужна!).

   (Есть костный мозг, который производит клетки крови, есть тимус, селезёнка, аппендикс, аденоиды и лимфатические узлы, где необходимую и разрозненную информацию получают иммунные клетки, Они  и входят в понятие – «иммунитет», где работает иммунная клетка крови, «наученная» распознавать, выявлять, убивать или связывать инфекционное начало.)

  Если кто и страдает от перечисленных факторов, то только:

-  костный мозг, который в неблагоприятных условиях рождает либо недостаточное количество клеток  (то, что мы называем «…пениями», либо недоразвитые или неполноценные клетки, неспособные бороться с инфекционным началом;

- тимус, селезёнка, миндалины, аппендикс и лимфатические узлы – в условиях недостаточного поступления к ним крови и, поэтому,  не получающие достоверной информации об инфекционных сущностях, проникших в организм.

  Тогда так и надо говорить об истинных причинах снижения иммунитета от неблагоприятных факторов.

   Но, кто из врачей будет заниматься проблемами костного мозга?

   Если кто и занимается этим, то только в случаях, когда вопрос касается пересадки костного мозга. А во всём остальном – одни ???)

   Часто снижение иммунитета наблюдается во время сезонной витаминной недостаточности (зима-весна).

  (Не могу согласиться с этим старым доводом, да и то касавшимся в основном живущих за чертой Полярного круга, где: полярная ночь, невозможность сохранить и довезти овощи и фрукты. Сегодня на дворе 21-й век, и даже в конце весны в магазинах изобилие продуктов, богатых  витаминами и микроэлементами.)  

• хронические бактериальные и вирусные инфекции, а также паразитарные инвазии (туберкулёз, стафилококкоз, пневмококоз, герпес, хронические вирусные гепатиты, краснуха, ВИЧ, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, аскаридоз и др.). (Вот это уже непосредственный разговор об ИММУНИТЕТЕ!)

   При различных хронических заболеваниях инфекционного характера иммунная система претерпевает серьёзные изменения: нарушается иммунореактивность(! – аллергозы), развивается повышенная сенсибилизация по отношению к различным антигенам микробов. Кроме того, на фоне хронического инфекционного процесса наблюдается интоксикация организма и угнетение функции кроветворения (читать – посредством угнетения костного мозга).

   Иммунодефицит во время инфекции ВИЧ опосредован избирательным поражением клеток иммунной системы вирусом.

• гельминтозы (как причина аллергизации организма – при  естественной гибели гельминтов и их распаде в организм всасываются чужеродные белки!)
• потеря факторов иммунной защиты наблюдается во время сильных потерь крови (понятно, это костный мозг не успевает восстановить нормальное количество клеток крови!), при ожогах или при заболеваниях почек (протеинурия, ХПН). Общей особенностью этих патологий является значительная потеря плазмы крови или растворенных в ней белков, часть из которых является иммуноглобулинами (советую отдкльно прочитать про них и о том, как эти глобулины борются с инфекцией в организме) другими компонентами иммунной системы (белки системы комплимента, C-реактивный белок). Во время кровотечений теряется не только плазма, но и клетки крови, поэтому на фоне сильного кровотечения снижение иммунитета имеет комбинированный характер (клеточно-гуморальный)
• диарейный синдром
• стресс-синдром
• тяжелые травмы и операции также протекают со снижением функции иммунной системы.

  Вообще, любое серьёзное заболевание организма приводит к вторичному иммунодефициту. Отчасти это связано с нарушением(!) обмена веществ и интоксикацией(!) организма, а отчасти с тем, что во время травм или операций выделяются большие количества гормонов надпочечниками, которые угнетают функцию(?)  иммунной системы.

 (Общие слова, ничего конкретно не говорящие ни мне, ни вам. А как быть с тем, что при лечении травм и после операций наоборот, вводят гормоны надпочечников? Так и хочется пожелать иммунологам (это их статья в Википедии,  основанная на материалах исследований в иммунологии) – найти общую точку зрения, чтобы избежать подобных «шатаний»).

• эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз) приводят к снижению иммунитета за счет нарушения обмена веществ организма. Наиболее выраженное снижение иммунной реактивности организма наблюдается при сахарном диабете и гипотиреозе.

   При этих заболеваниях снижается выработка энергии ?(Попахивает рэйки, био и космоэнеогетиками!, электростанциями или котельными) в тканях, что приводит к нарушению процессов деления и дифференциации клеток, в том числе и клеток иммунной системы.

  На фоне сахарного диабета частота различных инфекционных заболеваний значительно повышается. Связано это не только с  угнетением функции иммунной системы, но и с тем, что повышенное содержание глюкозы в крови больных диабетом стимулирует размножение бактерий. (А где вы видели, чтобы при диабете, особенно первого типа, уровень глюкозы не держался, хоть и искусственно, но  в строгих рамках? И о каком «размножении бактерий» идёт речь? Если это «размножение там же, где глюкозы много (в крови), то это называется «бактериэмия» -  острое заражение крови.  Если в тканях, то опять же, с местным увеличенным притоком лейкоцитов, с исходом в резкое повышение температуры и местным образованием гноя.)

• острые и хронические отравления различными ксенобиотиками (химическими токсичными веществами, лекарственными препаратами, наркотическими средствами) (костного мозга!)

    Особенно выражено снижение иммунной защиты во время приема цитостатиков, глюкокортикоидных гормонов, антиметаболитов, антибиотиков

• низкая масса тела при рождении
• снижение иммунной защиты у людей старческого возраста, беременных женщин и детей связано с возрастными и физиологическими особенностями организма этих категорий людей (А я видел, как прошедшие через беременность и роды женщины наоборот - выздоравливали, избавлялись от хронически протекающих заболеваний, в том числе и инфекционных.)
• злокачественные новообразования — нарушают деятельность всех систем организма.

  Наиболее выраженное снижение иммунитета наблюдается в случае злокачественных заболеваний крови (лейкемия) и при замещении красного костного мозга метастазами опухолей. На фоне лейкемии количество иммунных клеток в крови порой повышается в десятки, сотни и тысячи раз, однако эти клетки не функциональны и потому не могут обеспечить нормальной иммунной защиты организма. 

• аутоиммунные заболевания возникают из-за нарушения функции иммунной системы. На фоне заболеваний этого типа и при их лечении иммунная система работает недостаточно и, порой, неправильно, что приводит к повреждению собственных тканей и неспособности побороть инфекцию.

Лечение вторичных ИДС.

  Механизмы подавления(?) иммунитета при вторичных ИДС различны, и, как правило, имеется сочетание нескольких механизмов, нарушения которых в иммунной системе выражены в меньшей степени, чем при первичных. (Одни пустые слова. Если мы имеем иммунодефицит (ИДС), то о каком «подавлении» может идти речь? Разве слова «дефицит» и "подавление» говорят не ободном и том же? А может при дефиците (недостатке) иммунных клеток, или при снижении их активности, надо не подавлять их ещё больше, а наоборот – стимулировать, как рост, так и активность? Или я ничего не понял?)

   Как правило, вторичные иммунодефициты носят приходящий характер. В связи с этим лечение вторичных иммунодефицитов гораздо проще и эффективнее по сравнению с лечением первичных нарушений функции иммунной системы.

    Обычно лечение вторичного иммунодефицита начинают с определения и устранения причины (ставлю три !!! знака за "установление причины") его возникновения. Например, лечение иммунодефицита на фоне хронических инфекций начинают с санации очагов хронического воспаления (многие этого не понимают и не занимаются этим!, а назначают иммунные препараты без определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам и бактериофагам – игнорируя классическую схему лечения.)

   Иммунодефицит на фоне витаминно-минеральной недостаточности начинают лечить при помощи комплексов витаминов и минералов. (А я что говорил ранее? В жизни так чаще и происходит – назначают одно и другое бездоказательно, что именно этих витаминов и микроэлементов в организме  недостаточно на момент заболевания. Поэтому и возмущаюсь тем, что грамотных иммунологов недостаточно, а терапевты = 0. )

   Восстановительные способности иммунной системы велики, поэтому устранение причины иммунодефицита, как правило, приводит к восстановлению иммунной системы. Для ускорения выздоровления и стимуляции иммунитета проводят курс лечения иммуностимулирующими препаратами. В настоящее время известно большое число иммуностимулирующих препаратов, с различными механизмами действия.

Две стороны иммунной системы
Врождённый иммунитет	Приобретённый иммунитет
Реакция неспецифична	Специфическая реакция, привязанная к чужеродному антигену
Столкновение с инфекцией приводит к немедленной максимальной реакции	Между контактом с инфекцией и максимальным ответом латентный период
Клеточные и гуморальные звенья	Клеточные и гуморальные звенья
Не обладает иммунологической памятью	Столкновение с чужеродным агентом приводит к иммунологической памяти
Обнаруживается практически у всех форм жизни	Обнаружена только у некоторых организмов

Как врождённый, так и приобретённый иммунитет, зависят от способности иммунной системы отличать (не только отличать, но ещё и уничтожать, или, по крайней мере, связывать) свои молекулы от чужих.

   В иммунологии под своими молекулами понимают те компоненты организма, которые иммунная система способна отличить от чужеродных^[5]. Напротив, чужими называют молекулы, которые распознаются как чужеродные (даже если это – свои!). Один из классов "чужих" молекул называют антигенами (термин произошёл от сокращения англ.  antibody generators — «вызывающие антитела») и определяют как вещества, связываемые со специфическими иммунными рецепторами и вызывающие иммунный ответ^[6].

Организмы защищены от инфекций рядом механических, химических и биологических барьеров.

   Примерами механических барьеров, служащих первым этапом защиты от инфекции, могут служить восковое покрытие многих листьев растений, наружный скелет членистоногих, скорлупа яиц и кожа.

     Однако организм не может быть полностью отграничен от внешней среды, поэтому существуют и другие системы, защищающие внешние сообщения организма  - дыхательную, пищеварительную и мочеполовую.

  Эти системы можно разделить на постоянно действующие и включающиеся только в ответ на вторжение.

  Пример постоянно действующей системы — крохотные волоски на стенках трахеи, называемые ресничками, которые совершают быстрые движения, направленные вверх, удаляя частицы пыли, пыльцу растений или другие мелкие инородные объекты, чтобы они не могли попасть в лёгкие.

   Аналогичным образом, изгнание микроорганизмов осуществляется при помощи промывного действия слёз и мочи.

   Слизь, секретируемая в дыхательную и пищеварительную систему, служит для связывания и обездвиживания микроорганизмов.

     Если постоянно действующих механизмов оказывается недостаточно, то включаются «аварийные» механизмы очистки организма, такие как кашель, чихание, выделение пота и мочи,  рвота и диарея.

   Помимо этого, существуют химические защитные барьеры. Кожа и дыхательные пути выделяют антимикробные пептиды, например бета-дефензины^.. Такие ферменты, как лизоцим и фосфолипаза А, содержатся в слюне, слезах и грудном молоке,  и также обладают антимикробным действием.

   Выделения из влагалища служат химическим барьером после начала менструаций, когда они становятся слабокислыми.  Сперма содержит дефензины и цинк для уничтожения возбудителей.

  В желудке соляная кислота и протеолитические ферменты служат мощными химическими защитными факторами в отношении попавших с пищей микроорганизмов (!).

   В мочеполовом и желудочно-кишечном трактах существуют биологические(!) барьеры, представленные дружественными микроорганизмами — комменсалами.   

  Приспособившаяся к обитанию в этих условиях не болезнетворная микрофлора конкурирует с патогенными бактериями за пищу и пространство, и, в ряде случаев, изменяя условия обитания, в частности pH или содержание железа. Это снижает вероятность достижения болезнетворными микробами достаточных для возникновения патологии количеств.

   Поскольку большая часть антибиотиков не специфически(?) воздействует на бактерии, и, зачастую, не затрагивает грибы, антибактериальная терапия может приводить к чрезмерному «разрастанию» грибковых микроорганизмов(!!!), что вызывает такие заболевания, как молочница (кандидоз). (Опять – «каша». Почему сравниваются бактерии и грибы? И почему а/б «не специфически действуют на бактерии», когда они как раз и подбираются бактериологами под чувствительность бактерий к а/б? )

   Есть убедительные сведения, подтверждающие, что введение пробиотической флоры, например чистых культур лактобацилл, которые содержатся, в частности, в йогурте и других кисломолочных продуктах, помогает восстановить нужный баланс микробных популяций при кишечных инфекциях у детей. (! И только у них, так как кислотно-щелочной барьер взрослого человека не позволяет проникнуть дальше желудка и 12-типерстной кишки, как щёлочеустойчивым, так и кислотоустойчивым микроорганизмам!).

  Также существуют обнадеживающие данные в исследованиях применения пробиотиков при бактериальном гастроэнтерите, воспалительных заболеваниях кишечника, инфекциях мочевыводящих путей и послеоперационных инфекциях. (Уж если и заселять толстый кишечник микрофлорой, то только посредством ректальных клизм, а ещё лучше и доступнее – через капсулы, наполненные колибактерином, лакто- и бифидобактериями. Почему это не распространено повсеместно? Да потому, что слишком прост, эффективен  и дёшев этот путь.)

Гуморальные и биохимические факторы.

Воспаление.

    Воспаление — одна из наиболее ранних реакций иммунной системы на инфекцию. К симптомам воспаления относятся покраснение и отек, что свидетельствует об усилении притока крови к вовлеченным в процесс тканям. (Не забывайте – и температура тоже! Почему я цепляюсь за температуру? Да потому, что только при температуре выше 37,2 С иммунные клетки становятся активными. Кто смышлёный, тот поймёт сей намёк, что температуру понижать можно, а «убивать»  НЕЛЬЗЯ!)

 

 Кроме того, могут играть роль выделяемые факторы роста и цитотоксические факторы. Эти цитокины и другие биоорганические соединения привлекают клетки иммунной системы к очагу инфекции и способствуют заживлению повреждённых тканей путём уничтожения возбудителей.

Фагоциты.

   Фагоцитоз представляет собой важную особенность клеточного звена врождённого иммунитета, которую осуществляют клетки, называемые фагоцитами, которые «заглатывают» чужеродные микроорганизмы или частицы. Фагоциты обычно циркулируют по организму в поисках чужеродных материалов, но могут быть призваны в определённое место при помощи цитокинов.

   После поглощения чужеродного микроорганизма фагоцитом он оказывается в ловушке внутриклеточного пузырька, который называется фагосомой.

   Фагосома сливается с другим пузырьком — лизосомой, в результате чего формируется фаголизосома.

   Микроорганизм погибает под воздействием пищеварительных ферментов, либо в результате дыхательного взрыва, при котором в фаголизосомах  высвобождаются свободные радикалы кислорода.

   К фагоцитам относятся такие клетки, как мононуклеарные фагоциты (в частности — моноциты и макрофаги), дендритные клетки и нейтрофилы.

    Фагоциты способны связывать микроорганизмы и антигены на своей поверхности, а затем поглощать и уничтожать их. Эта функция основана на простых механизмах распознавания, позволяющих связывать самые разнообразные микробные продукты, и относится к проявлениям врождённого иммунитета.

    С появлением специфического иммунного ответа мононуклеарные фагоциты играют важную роль в его механизмах путём представления антигенов T-лимфоцитам. Для эффективного уничтожения микробов фагоцитам требуется активация. (! От себя добавлю, которая заключается в искусственном повышении температуры, если она не превышает 37,0 С).

   Нейтрофилы и макрофаги представляют собой фагоциты, которые путешествуют по организму в поисках, проникших сквозь первичные барьеры, чужеродных микроорганизмов.

  Нейтрофилы обычно обнаруживаются в крови и представляют собой наиболее многочисленную группу фагоцитов, обычно представляющую около 50 %-60 % общего количества циркулирующих лейкоцитов.

   Во время острой фазы воспаления, в частности, в результате бактериальной инфекции, нейтрофилы мигрируют к очагу воспаления (с образованием гноя!). Этот процесс называется хемотаксисом. Они, (вместе с лейкоцитами!) обычно являются первыми клетками, реагирующими на очаг инфекции.

   Макрофаги представляют собой клетки многоцелевого назначения, обитающие в тканях и производящие широкий спектр биохимических факторов, включая ферменты, белки  и регуляторные факторы, например интерлейкин -1.^.

  Кроме того, макрофаги выполняют роль уборщиков, избавляя организм от изношенных клеток и другого мусора, а также роль антиген-презентирующих клеток, активирующих звенья приобретённого иммунитета.

 

Вспомогательные клетки.

Вспомогательными клетками считаются тучные клетки, базофилы, эозинофилы и тромбоциты.

  В иммунной защите также  участвуют соматические клетки различных тканей организма. Тучные клетки находятся в соединительной ткани и слизистых оболочках, и участвуют в регуляции(? По-моему, скорее в активации) воспалительной реакции. Чаще всего они  связаны с аллергией и анафилаксией. Они во многом напоминают базофилы — одну из малочисленных подгрупп зернистых лейкоцитов.

  Базофилы и эозинофилы - родственны нейтрофилам. Эозинофилы секретируют биохимические медиаторы, которые участвуют в защите от крупных многоклеточных паразитов (глисты!), а также играют роль в аллергических реакциях, например при бронхиальной астме.

  Естественные киллеры (натуральные, или нормальные, от англ. Natural killer) представляют собой лейкоциты группы лимфоцитов, которые атакуют и уничтожают опухолевые клетки, или клетки  инфицированные вирусами.

   Система приобретённого иммунитета появилась в ходе эволюции низших позвоночных. Она обеспечивает более интенсивный иммунный ответ, а также иммунологическую память, благодаря которой каждый чужеродный микроорганизм «запоминается» по уникальным для него антигенам^[40]. Система приобретённого иммунитета антигенспецифична и требует распознавания специфических чужих («не своих») антигенов в процессе, называемом презентацией антигена. Специфичность антигена позволяет осуществлять реакции, которые предназначены конкретным микроорганизмам или инфицированным ими клеткам. Способность к осуществлению таких узконаправленных реакций поддерживается в организме «клетками памяти». Если макроорганизм инфицируется микроорганизмом более одного раза, эти специфические клетки памяти используются для быстрого уничтожения такого микроорганизма.

Лимфоциты.

   Клетки иммунной системы, на которые возложены ключевые функции по осуществлению приобретённого иммунитета, относятся к лимфоцитам, которые являются подтипом лейкоцитов. Большая часть лимфоцитов отвечает за специфический приобретённый иммунитет, так как могут распознавать возбудителей инфекции внутри или вне клеток, в тканях или в крови.

   Основными типами лимфоцитов являются B-клетки и T-клетки, которые происходят из плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток; у взрослого человека они образуются в костном мозге^[26], а T-лимфоциты дополнительно проходят часть этапов дифференцировки в тимусе. (Коллеги, прочитали? В тимусе! Отличный намёк на прикладное значение этого указания. То есть, необходимо уделить наше «внимание» этой железе! А, каким образом? Практику воздействия даю  на  семинарах, и не только на них. Достаточно внимательно присмотреться к технике «Утренней зарядки» с ладошками, чтобы увидеть и перенять один из самых простых способов стимуляции этой железы.)

B-клетки отвечают за гуморальное (в самой крови) звено приобретённого иммунитета, то есть вырабатывают антитела, в то время как T-клетки представляют собой основу клеточного звена специфического иммунного ответа.

   По структуре внешних рецепторов среди лимфоцитов выделяют, в частности, B-лимфоциты и T-лимфоциты.

Как B-, так и T-клетки несут на своей поверхности рецепторные молекулы, которые распознают специфические мишени. Рецепторы представляют из себя как бы «зеркальный отпечаток» определённой части чужеродной молекулы, способный присоединяться к ней. При этом одна клетка может содержать рецепторы только для одного вида антигенов.

   T-клетки распознают чужеродные («не свои») мишени, такие как патогенные микроорганизмы, только после того, как антигены (специфические молекулы чужеродного тела) будут обработаны и презентированы в сочетании с собственной («своей») биомолекулой, которая называется молекулой главного комплекса гистосовместимости(англ. main histocompatibility complex, MHC).

  Среди T-клеток различают ряд подтипов, в частности, Т-киллеры, Т-хелперы и регуляторные Т-клетки - супрессоры.

  T-киллеры распознают только антигены, которые объединены с молекулами главного комплекса гистосовместимости I класса, в то время как T-хелперы распознают только антигены, расположенные на поверхности клеток в сочетании с молекулами главного комплекса гистосовместимости II класса.

  У T-лимфоцитов круг задач весьма широк.

  За разрушение(!) собственных(!!) клеток организма путём выделения цитотоксичных факторов при непосредственном контакте отвечают T-киллеры, которые действуют специфически. (Это и есть негативное проявление аутоиммунного процесса, когда он уже потерял свою актуальность и необходимость (инфекции-то больше нет!), а инерция осталась. Наша задача – остановить этот инерционный процесс, основанный на разрушении собственных клеток, на поддержании повышенной местной температуры и отёка, который и является причиной возникновения болевого стмптома.) 

   В отличие от T-клеток, функция B-лимфоцитов заключается, прежде всего, в выработке антител — гуморального (то есть – кровяного) субстрата специфического иммунитета, — действие которых направлено прежде всего против внеклеточно расположенных возбудителей.

Кроме того, существуют лимфоциты, неспецифически проявляющие цитотоксичность — естественные киллеры.

T-киллеры.

   Т-киллеры представляют собой подгруппу T-клеток, функцией которых является разрушение собственных(!) клеток организма, инфицированных вирусами или другими патогенными внутриклеточными микроорганизмами, либо клеток, которые повреждены(!) или неверно(!) функционируют (например, опухолевые клетки).

   Как и B-клетки, каждая конкретная линия T-клеток распознает только один антиген. T-киллеры активируются при соединении своим T-клеточным рецептором.

 При контакте активированного T-киллера с такими клетками он выделяет токсины, образующие отверстия в цитоплазматической мембране клеток-мишеней, в результате ионы, вода и токсин свободно перемещаются в клетку-мишень и из неё: клетка-мишень погибает.

   Разрушение собственных клеток T-киллерами важно, в частности, для предотвращения размножения(!)  вирусов. Активация T-киллеров жёстко управляется и обычно требует очень сильного сигнала активации от комплекса белка  с антигеном, либо дополнительной активации факторами T-хелперов.

T-хелперы («помощники»).

  Т-хелперы регулируют реакции как врождённого, так и приобретённого иммунитета, и позволяют определять тип ответа, который организм окажет на конкретный чужеродный материал. Эти клетки не проявляют цитотоксичности и не участвуют в уничтожении инфицированных клеток или непосредственно возбудителей. Вместо этого, они управляют иммунным ответом, направляя другие клетки на выполнение этих задач.

T-хелперы активируют T-клеточные рецепторы (ТКР), которые распознают антигены. Сигналы, создаваемые T-хелперами, усиливают бактерицидную функцию макрофагов и активность T-киллеров.

 

Иммунологическая память — это способность иммунной системы отвечать более быстро и эффективно на антиген (патоген), с которым у организма был предварительный контакт.

Такая память обеспечивается предсуществующими антигенспецифическими клонами как В-клеток, так и Т-клеток, которые функционально более активны в результате прошедшей первичной адаптации к определённому антигену.

Пока неясно, устанавливается ли память в результате формирования долгоживущих специализированных клеток памяти или же память отражает собой процесс рестимуляции лимфоцитов постоянно присутствующим антигеном, попавшим в организм при первичной иммунизации.

  (Если объяснить этот процесс проще, то наши поцелуи друг с другом или поедание не мытых фруктов и ягод, снятых непосредственно с растений, позволяют постоянно поддерживать иммунную память на должном уровне. При этом, прошу не путать с болезнью"грязных рук".)

• Оценка иммунного статуса при иммунодефицитах

 Как уже отмечалось, изучение иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы, играющих главную роль в противоинфекционной(!!! – а не другой, так как иммунные клетки не занимаются процессами регуляции  окислительно-восстановительных реакций (ОВР), не производят сбор и утилизацию метаболитов и прочего, например, при мочекаменной или жёлчекаменной болезни, которые протекают с элементами воспаления соответствующих органов !) защите организма. К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, Т- и В-системы иммунитета.

   Методы, применяемые для оценки функционирования этих систем, условно разделены Петровым Р. В. с соавт. (1984) на тесты 1-го и 2-го уровней. По данным этих авторов, тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2-го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе.

  Мы относим к тестам 1-го уровня методы, направленные на идентификацию того продукта функционирования соответствующей системы иммунитета, который определяет ее антимикробный эффект.

   Тесты 2-го уровня являются дополнительными. Они существенно обогащают информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета.

К тестам 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:

• абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
• интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;
• способности фагоцитов убивать микробы.

Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изучение имеет определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как существуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практически в каждом этапе. (Следует запомнить, что это и есть его Величество – ИММУНИТЕТ – борьба с инфекционным началом и его последствиями в виде аутоиммунного воспаления!).

   Главным итогом работы нейтрофила и моноцита является киллинг и разрушение микроба, т. е. завершенный фагоцитоз.

  Для оценки киллинга можно рекомендовать определение образования активных форм кислорода в процессе фагоцитоза. (Радикалы кислорода, которые появляются в тех тканях, в которых снижено кровообращение (в основном  венозный отток), где снижена температура тканей и кислород расходуется не весь, а только часть его, не расходованного,  и представляет радикал «О» от «О2».)

К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

• интенсивности хемотаксиса фагоцитов;
• экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:

• иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови(!...);
• иммуноглобулина E в сыворотке крови;
• определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов — это по-прежнему важный и надежный(!) метод оценки B-системы иммунитета. Его можно считать главным методом диагностики всех форм иммунодефицитов, связанных с биосинтезом антител.

К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

• субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;(как показатель наличия «следа» от ранее перенесенной инфекции или стадии обострения хронического процесса – всё будет зависеть от цифровых показателей этого иммуноглобулина.)
• секреторного IgA;

 (Наконец-то упомянут этот иммуноглобулин А. Это он, находясь в плёнках, покрывающих все слизистые оболочки, стоит на переднем рубеже защиты организма от проникновения бактерий, вирусов и грибов! Вырабатывается он в наших слюнных железах!)

  Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета дает определение антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенам, так как степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит не от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к ее возбудителю. Особенно наглядно демонстрируют это данные, свидетельствующие о том, что развитие хронических синуситов и отитов зависит только от дефицита у таких больных IgG3-антител к Moraxella catarrhalis.

  Другим наглядным примером важности определения специфических антител могут служить данные, доказывающие, что у лиц, страдающих частыми инфекционными процессами дыхательных путей, при нормальном уровне всех классов иммуноглобулинов существенно понижен титр антител к Haemophiluls influlenzae.

   Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить не только при определении уровня иммуноглобулинов, их субклассов или антител к определенным антигенам, но и путем изучения их функциональных свойств.

   При исследовании 30 больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными бактериями, было установлено, что нейтрофилы этих больных обладали пониженной способностью(!...) к киллингу E.coli. (То есть, нейтрофилы в крови имеются, даже в достаточном количестве! Однако они почему-то потеряли активность и не уничтожают кишечную палочку, и, поэтому, у больных зарегистрирована бактериэмия – размножение бактерий  в крови).

 

К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:

• общего числа лимфоцитов;
• процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8);
• пролиферативного ответа на основные T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A.

К скрининговым лабораторным тестам относится определение: - Абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов. - Сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM. - Гемолитической активности комплемента CH50. - Гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты).

При оценке B-системы иммунитета мы рекомендовали в качестве тестов 1-го уровня определение числа B-лимфоцитов, а также и уровня иммуноглобулинов. Так как последние являются главным конечным продуктом B-клеток, то это позволяет оценить B-систему иммунитета, как с количественной, так и с функциональной стороны.

  Такой подход пока трудно осуществить в отношении T-системы иммунитета, так как главным конечным продуктом Т-лимфоцитов являются цитокины, а системы для их определения пока еще мало доступны практическим лабораториям клинической иммунологии(!... как и самих иммунологов).

     Тем не менее, оценка функциональной активности T-системы иммунитета представляет задачу исключительной важности, так как она может быть понижена, иногда даже существенно, при нормальном количестве T-клеток и их субпопуляций.

   Методы оценки функциональной активности T-лимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них, на наш взгляд, является реакция бласт-трансформации с применением двух основных T-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ T-лимфоцитов на митогены понижен практически:

- при всех хронических инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях, особенно кроветворной системы;

- при всех видах иммунодепрессивной терапии;

-  при СПИД;

- при всех первичных T-клеточных иммунодефицитах.

С помощью скрининг-тестов можно выявить следующие виды Первичного ИД: -Х-сцепленную агаммаглобулинемию - Общую вариабельную иммунологическую недостаточность (ОВИН) - Гипер-IgM-синдром - Селективный дефицит IgA - Тяжелый комбинированный иммунодефицит - Синдром Вискотта-Олдрича - Дефициты в системе комплемента

   Как уже отмечалось, по рекомендации зарубежных специалистов и в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, они применяются в качестве  тестов 1-го уровня для оценки T-системы иммунитета.

   Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, кожные пробы — это простейшие и в то же время информативные тесты, позволяющие оценить функциональную активность T-лимфоцитов. Положительные кожные тесты с некоторыми микробными антигенами с большой степенью вероятности позволяют(!)  исключить наличие у больного T-клеточного иммунодефицита.

   Во-вторых, рядом западных фирм разработаны системы для постановки кожных проб, которые включают основные антигены для определения T-клеточного иммунитета. Это позволяет в строго контролируемых условиях оценить функциональную активность T-системы иммунитета. К сожалению, такие системы в России отсутствуют(!?) и, следовательно, практически не применяются для оценки T-системы иммунитета.

  (Авторы этих строк не знают, что у нас при клиническом исследовании крови (стандарт - вручную), делают, так называемый, «тест Говалло», при  котором подсчитывают Т и В лимфоциты и их соотношение друг к другу. По этому тесту даётся оценка иммунному статусу в организме. Зная каких клеток не достаёт, можно воздействовать на красный костный мозг, на тимус и/или селезёнку для активации их работы.) 

Оценка иммунной системы у людей с признаками Вторичного ИД может встретить ряд трудностей, и прежде всего связанных с оценкой причинно-следственных(!...)  отношений. (И это чистейшей воды – правда! Самое трудное в медицине – это установление отношения  причины к следствию. Следствие всегда «под рукой» и оно представлено симптомами болезни, тогда как поиск и установление причины заболевания является самым трудоёмким процессом, на который приходится тратить  рабочее время, и знания, и материальные средства. Многим врачам искать причину очень трудно, да и некогда, и они скатываются к самому простому действию – устранению следствия, то есть, симптомов.)   

   Нередко те изменения, которые регистрируются при анализе параметров иммунной системы, являются следствием(!!!), а не причиной патологического процесса.

  Так, у лиц, часто и длительно болеющих (ЧДБ) респираторными инфекциями, уровень антител к основным бактериальным возбудителям этих инфекций резко повышен. Аналогичная ситуация наблюдается у больных СПИД, имеющих инфекционные осложнения со стороны респираторного тракта.

   Естественно, что повышение титров антител к возбудителям респираторных инфекций как у больных группы ЧДБ, так и у больных СПИД является следствием активации(?!...) иммунной системы в результате инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте.

   Еще одна трудность(!), с которой врач (- какой специальности? – ведь не терапевт же)  может столкнуться при оценке иммунного статуса у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами, — это выбор адекватного(!)  методического подхода и выбор адекватного материала(!) для исследования.

   Хотя достижения теоретической и клинической иммунологии трудно переоценить и врач-иммунолог располагает  большим(?!) набором современных методик для определения состояния иммунной системы, все-таки следует признать(!), что мы все еще мало(– что мешает?) знаем о функционировании иммунной системы в целом (даже в целом и то не знаем, что уж говорить про частности!) .

  Недостаточно(?) изучена и конкретная взаимосвязь между развитием тех или иных заболеваний и нарушением различных звеньев иммунитета. Поэтому нередко при использовании стандартных методов оценки фагоцитоза, Т- и В-систем иммунитета у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами врач не получает убедительной информации о нарушении иммунитета.

   Так, например, при определении иммунного статуса по указанным выше параметрам у больных с хроническими заболеваниями придаточных околоносовых пазух мы не выявили существенных отклонений. (вот так!, а я, помнится, писал про ОРВИ «на острове»)

   Вместе с тем оказалось, что у таких больных имеется дефект по синтезу IgG3-антител к Branhamella catarrhalis, и это является главной причиной развития основного патологического процесса.

   Как уже отмечалось, у лиц, страдающих частыми инфекционными заболеваниями бронхолегочного аппарата, повышен титр антител (- лимфоцитоз и эозинофилия!) к возбудителям этих заболеваний.

   Можно привести много таких примеров. Во всех этих случаях клинически имеются отчетливые признаки нарушения иммунной системы, но они не всегда(!) убедительно подтверждаются с помощью иммунолабораторных методов исследования.

   Мы предлагаем рассматривать хронические, рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся традиционному лечению инфекционно-(воспалительные?) процессы самых различных локализаций, выявляемые у взрослых больных, как проявление вторичного иммуно(дефицитного?)  состояния, вне зависимости от того, обнаружены или нет изменения в иммунной системе с помощью использованных в данной лаборатории тестов, т. е. рассматривать в данных случаях Вторичного ИД как чисто клиническое понятие. (Вот и вернулись всё к той же посимптомной, никуда не ведущей, практике лечения теперь уже и в иммунологии!)

   У нас нет никаких сомнений(!), что наличие хронического инфекционно-воспалительного процесса является следствием какой-то(?) поломки в одном или нескольких компонентах иммунной системы, осуществляющих защиту организма от инфекции (А как тогда лечить больного, если не известна причина? Может плохо искали или не додумали до конца про общий фон организма, на почве которого и протекают эти патологические (болезни) процессы?).

   И если эти поломки не выявлены, то это могло быть, как только что указывалось, следствием неадекватного методического подхода(?), использования неадекватного материала(?) для исследования или невозможности идентифицировать имеющуюся поломку(?) на данном этапе развития науки.

   (А может причина лежит «под носом», но мы её не видим? Кардиохирурга, а то и кардиолога интересует сердце, тогда как на холодные кисти и стопы они и не посмотрят. А ведь это места основных обратов крови, от состояния которых и зависят состояние и работа сердца и сосудов. Как же, они-же «кардиоврачи», что им до конечностей!  Терапевтов в расчёт не берём, так как им и без этого работы «хватает».)

   В то же время мы отдаем(!) себе отчет в том, что в основе развития спонтанной формы Вторичного ИД должны лежать какие-то(?) конкретные(?) причины.

  Чтобы рассмотреть эти причины, уместно еще раз вспомнить, что иммунитет человека является сложной многокомпонентной системой и в защите организма от инфекции участвуют факторы как врожденной резистентности (ну и здесь дождались: когда не на кого валить, вали на врождённые дефекты!), так и приобретенного иммунитета.

   На ранних этапах развития инфекционного процесса — в первые 96 часов — защита организма от инфекционного агента осуществляется совокупностью неспецифических факторов иммунитета, как-то: системой комплемента, белками острой фазы, монокинами, фагоцитами, естественными киллерами и т. д.

  Можно (а почему бы и нет …?)  предположить, что в основе многих, а может быть (может! – и мы теперь знаем!)  практически и всех клинических форм Вторичного ИД, проявляющихся у взрослых в виде повышенной инфекционной заболеваемости, лежит первичная(! а я видимо ошибся, когда писал, что с первичным ИД проще разобраться, чем со вторичным) иммунологическая недостаточность какого-то (?!) компонента иммунной системы, скомпенсированная до определенного времени за счет нормальной или высокой функциональной активности других компонентов этой системы.

  Подтверждением такой возможности может служить общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), чаще всего проявляющаяся в хронических, рецидивирующих инфекциях бронхолегочного аппарата и придаточных пазух носа. (появился очередной жупел – «ОВИН», на который теперь можно многое свалить!)

   Для этого заболевания является характерным понижение уровня всех классов иммуноглобулинов. У ОВИН имеется два пика: первый пик развивается между 6-10 годами, второй — между 26-30 годами, причем до развития заболевания эти больные являются практически здоровыми людьми.

  Имеется немало доказательств того, что дефект гуморального иммунитета у больных ОВИН имеет генетическое происхождение(! – Без комментариев. Почему без? Потому, что и ребёнку ясно, что если генетика нарушена, то устранить это невозможно. Неисправимое невозможно исправить ! Читали, что наука пока сильно отстаёт?). Следовательно, этот дефект до определенного времени был компенсирован за счет нормальной или повышенной функциональной активности других компонентов иммунной системы, обеспечивающих защиту организма от инфекции. (По моему мнению, это происходит  из-за того, что организм до поры – до времени  химически и физически чист. По крайней мере, это самое близкое к пониманию того, что мешает нормальному  проявлению иммунитета в организме.)

 Применение иммуномодуляторов при иммунодефицитах.

Иммуномодулирующая терапия является неэффективной(!) или малоэффективной при Первичном ИД. Основные методы их лечения — это антимикробная и заместительная терапия. (Вот так бы сразу! И коротко, и понятно.)

   За рубежом применяется реконструктивная терапия, заключающаяся в пересадке больным детям костного мозга. (! Когда-нибудь мы раскроем и эту тему, посвящённую поиску причин, приводящих к неудовлетворительной работе красного костного мозга и как выходить из этой ситуации не прибегая к пересадке костного мозга, а ещё лучше – не доводить организм до такой крайности.)

  Также интенсивно разрабатываются методы генной терапии.

  Применение иммуномодуляторов более оправданно и целесообразно при Вторичном ИД. Назначение последних должно всегда проводиться на основании клинического и иммунологического обследования. (!!! – Трижды верно, но, как правило – не исполняется. Препараты применяются по определению, что они уже есть, как таковые.)

 В зависимости от результатов этого обследования можно выделить две группы людей:

• имеющих клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов конкретными изменениями его параметров;
• имеющих только клинические признаки нарушения иммунитета без изменения параметров иммунитета.

   Главным критерием при назначении иммуномодуляторов является клиническая картина. Иммуномодуляторы можно (или целесообразно) использовать в комплексной терапии больных, как первой, так и второй групп.

  Возникает вопрос, какие конкретно иммуномодуляторы следует назначать при наличии признаков ВИД?

  Особенно остро этот вопрос встает у больных без выявленных отклонений в иммунной системе.

   Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует кратко разобрать основные механизмы антиинфекционной защиты, так как основным проявлением иммунодефицитов, как уже отмечалось, является повышенная инфекционная заболеваемость.

   Первоочередная цель применения иммуномодуляторов у больных с признаками Вторичного ИД — это повышение антиинфекционной резистентности (не чувствительности) организма.

   Условно все микроорганизмы можно разделить на внеклеточные и внутриклеточные. (! Очень важное понятие)

  Главными эффекторными клетками в борьбе с внеклеточными возбудителями являются нейтрофилы (Смотреть по клиническому анализу(!) крови содержание нейтрофилов. Поэтому, так важен визуальный метод исследования, а не скрининговый – аппаратный.)

  Их поглотительная и бактерицидная функции резко усиливаются в присутствии комплемента и IgG, а также при их активации фактором некроза опухолей — (ФНО), интерлейкином-1(!) (ИЛ), ИЛ-6 и другими цитокинами, продуцируемыми макрофагами, NK-клетками и Т-лимфоцитами. (Ещё один знак ! от ЛК)

 Первой клеткой, с которой встречается возбудитель, преодолевший слизистые или кожные покровы, является тканевой макрофаг.(Обратите внимание на то, что слизистые и кожные покровы доведены (либо самим больным, либо нашими врачебными ошибками в лечении) до того состояния, когда становятся легко преодолеваемыми для микробов, вирусов, грибов. Одно дело, если речь идёт об особо опасных инфекциях, где вирулентность (проходимость, проникновение, поражаемость тканей) через покровы достигает 100%. Однако мы чаще всего встречаемся с самыми простыми инфекциями.)

    Макрофаг, захвативший микроб, активируется и синтезирует ряд монокинов,   повышающих  функциональную активность новых моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток.

   Этот макрофаг, расщепив с помощью своей ферментной системы микроб, представляет его антигенные детерминанты Т- и В-лимфоцитам, инициируя тем самым развитие гуморального и клеточного ответов и продуцируя некоторые цитокины, необходимые для их развития. (Аксиома ИММУНИТЕТА!)

   На основании анализа этой упрощенной схемы антиинфекционной защиты  можно сделать вывод, что для ее стимуляции наиболее целесообразным является применение таких иммуномодуляторов, которые преимущественно действуют на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (ММС). (К этому надо добавить и физико-химические (неспецифические) факторы воздействия, способствующие укреплению кожи и слизистых – неспецифических факторов защиты.)

   При активации этой системы приводится в движение вся совокупность специфических и неспецифических факторов защиты организма от инфекции.

   Ранее все иммуномодуляторы мы разбили на три группы: экзогенные, эндогенные и химически чистые или полимерные. Препараты, оказывающие преимущественное воздействие на клетки ММС, имеются во всех этих трех группах иммуномодуляторов.

    К высокоэффективным лечебным средствам последнего поколения с преимущественным воздействием на клетки ММС относятся полиоксидоний, ликопид, миелопид, его фракция МП-3.

   Как поглотительная, так и микробоцидная активность фагоцитарных клеток зависит от функциональной активности Т-лимфоцитов и, конкретно, от их способности продуцировать цитокины, вооружающие эти клетки.

  Поэтому иммуномодуляторы с преимущественным воздействием на Т-лимфоциты и индуцирующие у них синтез таких цитокинов будут стимулировать функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов и клеток ММС, т. е. активировать антиинфекционную защиту организма.

   К иммуномодуляторам, действующим на Т-систему иммунитета, относится ряд препаратов, полученных из тимуса крупного рогатого скота, а также их родоначальник — тактивин (Обратите внимание – нет упоминания о том, почему наша железа тимус не справляется с задачей, стоящей перед нею, тем более – что надо делать с нею, чтобы не заниматься заместительной терапией? А ведь средства такие имеются, как и в случае с красным костным мозгом!).

   К иммуномодуляторам последнего поколения с таким эффектом относятся миелопид (его фракция МП-1) и иммунофан.

   Если рассматривать макрофаг как центральную клетку в активации иммунной системы, то при применении иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на эту клетку мы осуществляем активацию иммунной системы, которую условно можно обозначить как центробежную, т. е. идущую от центра к периферии.

   Применяя иммуномодуляторы с преимущественным действием на Т-систему иммунитета, мы осуществляем активацию иммунитета в направлении, обратном естественному движению активационного сигнала, т. е. речь идет о центробежной активации.

   В конечном итоге приходит в движение вся иммунная система, в результате чего повышается антиинфекционная защита организма.

   Громадная клиническая практика показывает, что оба вида активации иммунитета могут с успехом применяться в комплексном лечении больных с Вторичным ИД.

   Особенно наглядным примером является применение иммуномодуляторов для лечения хирургических инфекций, которые могут служить типичным примером индуцированной формы Вторичного ИД.

  Практически все препараты, оказывающие влияние на иммунитет и разрешенные к медицинскому применению (левамизол, продигиозан, пирогенал, нуклеинат натрия, диуцифон, тактивин, тимоген и др.), были использованы для лечения этих инфекций, и все они в целом показали неплохие клинические результаты.

  В настоящее время врач-иммунолог имеет большой выбор иммуномодуляторов для лечения Вторичного ИД, и только после применения в клинической практике в конечном итоге будут отобраны наиболее эффективные препараты, которые, как аспирин, сердечные гликозиды, антибиотики и др., надолго войдут в арсенал врача-иммунолога.

   Как правило, при хронических  инфекционно-воспалительных процессах в стадии обострения врач назначает антибиотики. Мы считаем, что в этих случаях является целесообразным(!) также одновременное назначение иммуномодуляторов. При одновременном применении антибиотика и иммуномодуляторов достигается больший терапевтический эффект, чем при их раздельном введении.

   Антибиотик убивает или подавляет функциональную активность возбудителя; иммуномодулятор прямо (полиоксидоний, ликопид, миелопид) или опосредованно (тактивин, имунофан и др.) повышает функциональную активность фагоцитов, усиливая их бактерицидный эффект.

  По возбудителю заболевания наносится двойной удар(!), за счет чего и достигается большая эффективность комплексного лечения.

   Подводя итог вышесказанному, мы считаем, что использование иммуномодуляторов в комплексе с другими лекарственными средствами поможет врачам-иммунологам более эффективно лечить больных с признаками Вторичного ИД.

 

 Привожу сведения об Иммунитете из другого источника. Вроде всё об одном и том же, но прочитать это необходимо, так как  авторы по-своему описывают суть проблемы. У одного – одно быстрее доходит до сознания, тогда как у другого – другое становится более понятным.

   Вопрос только в том – насколько полно мы хотим разобраться с таким явлением, как ИММУНИТЕТ.

 Возникает естественный вопрос, а зачем нам об этом знать и вникать в такие тонкости? Отвечу, нас заставляет это делать обстоятельства и жизнь. Иммунологов крайне недостаточно, тем более «адекватных», а действовать надо грамотно, наверняка и быстро. Поэтому, (к сожалению) решение придётся принимать нам самим.

 

«Об иммунодефиците в целом.

Сущность любого иммунного ответа заключается в распознавании и элиминации (удалению) из организма чужеродных веществ антигенной природы, как экзогенно проникающих (микроорганизмы), так и эндогенно образующихся (вирус-инфицированные клетки, клетки, модифицированные ксенобиотиками, старением, опухолевые клетки и др.).

    Защита организма от чужеродных веществ (я бы сказал – белков) осуществляется гуморальными и клеточными факторами врожденного и приобретенного иммунитета, которые составляют единый функциональный комплекс, дополняя друг друга и находясь в постоянном контакте и взаимодействии.

   В функционировании иммунной системы, как и в любой другой системе организма, могут возникнуть нарушения, которые ведут к развитию заболеваний, характерных, прежде всего, для этой системы. К таким нарушениям относятся [20]:

• неправильное распознавание чужих и своих антигенов, что ведет к развитию аутоиммунных процессов (абсолютно верно!);
• гиперэргический или извращенный иммунный ответ, что ведет к развитию аллергических заболеваний (правильно и вразумительно!);
• неспособность развивать нормальный иммунный ответ, что ведет к развитию иммунодефицитов (лучше и не сказать!)

(Обратите внимание!)

Некоторые общие принципы иммунотерапии больных с признаками ВИД

• Основным поводом для назначения иммуномодуляторов должна служить клиническая картина, характеризующаяся наличием хронических(!), вялотекущих(!) и трудно поддающихся(!) обычному лечению инфекционно-воспалительных процессов
• Иммуномодуляторы, за некоторыми исключениями, не применяются(!!!) в виде монотерапии, а, как правило, являются составной частью комплексного(!) лечения
• При назначении больным с признаками ВИД антибактериальных, противогрибковых или противовирусных препаратов целесообразно одновременное назначение иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на клетки ММС».

   Иммунная система человека выполняет важную функцию по сохранению постоянства внутренней среды организма, осуществляемую путем распознавания и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы, как эндогенно возникающих (клетки, измененные вирусами, ксенобиотиками, злокачественные клетки и т. д.), так и экзогенно проникающих (прежде всего микробы).

   Эта функция иммунной системы осуществляется с помощью факторов врожденного и приобретенного (или адаптивного) иммунитета. К первым относятся нейтрофилы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, NK- и NKТ-лимфоциты; ко вторым — Т- и В-клетки, которые ответственны за клеточный и гуморальный ответ соответственно. При нарушении количества и функциональной активности клеток иммунной системы развиваются иммунологические нарушения: иммунодефициты, аллергические, аутоиммунные и пролиферативные процессы.

   Современная патология характеризуется наличием двух взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов, а именно: ростом числа хронических инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими микробами и снижением иммунологической реактивности населения, наблюдаемым практически во всех развитых странах.

   Очевидно, что справиться с ростом инфекционной заболеваемости с помощью одних только антибиотиков практически невозможно. Антибиотик подавляет размножение возбудителя заболевания, но конечная его элиминация (удаление) из организма является результатом деятельности дополнительных(!!) факторов.

  Более того, длительное неконтролируемое применение антибиотиков снижает иммунологическую реактивность организма. Поэтому на фоне подавленной иммунореактивности эффективность действия антибиотиков, а также противогрибковых, противовирусных и других химиотерапевтических средств снижается.(Вот вам и разумное объяснение!)

   В связи с этим в настоящее время резко возрос интерес врачей к препаратам, действующим(!) на иммунную систему организма.

   Рынок предлагает(!) большое количество лекарственных средств, пищевых добавок и просто пищевых продуктов, действующих на иммунитет. Практикующему врачу (терапевту) зачастую трудно(!) разобраться в этом громадном потоке информации и предложений и выбрать нужное средство. Кроме того, в настоящее время имеется большая путаница в определениях, что такое иммунокорректор, иммуномодулятор, иммуностимулятор.(!!! – это не я сказал. Я лишь «повторял» это ещё лет двадцать назад.)

Назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунитета, препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью (лечебный эффект связан с их преимущественным или селективным действием на иммунную систему человека), называется иммунотерапией, а сами препараты могут быть разделены на четыре большие группы:

• иммуномодуляторы;
• иммунокорректоры;
• иммуностимуляторы;
• иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы — лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают(!) (Обратите внимание на это и другие характеризующие слова! Они помогут точно отражать наши действия в восстановлении иммунитета.) функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).

Иммунокорректоры — средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют(!) конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры — это иммуномодуляторы «точечного» действия.

Иммуностимуляторы — средства, усиливающие(!) иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие агенты биологической или химической природы, стимулирующие(!) иммунные процессы).

Иммунодепрессанты — средства, подавляющие(!) иммунный ответ (лекарственные препараты, обладающие иммунотропностью или неспецифическим действием, и другие различные агенты биологической или химической природы, угнетающие иммунные процессы).

Для того чтобы тот или иной лекарственный препарат мог быть отнесен к группе иммуномодуляторов, должна быть доказана его способность изменять иммунологическую реактивность организма в зависимости от ее исходного состояния, т. е. способность повышать или понижать соответственно пониженные или повышенные показатели иммунитета. Для этого исследуемый препарат должен пройти доклинические испытания, проведенные в соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными Фармакологическим государственным комитетом при Минздраве РФ от 10.12.1998.

   В результате этих испытаний должно быть доказано его иммуномодулирующее влияние на компоненты иммунной системы: фагоцитоз, систему комплемента, гуморальный иммунитет, клеточный иммунитет, систему цитокинов.

 Далее, исследуемый препарат должен пройти клинические испытания в соответствии с правилами GCP, в результате которых на основании двойного слепого рандомизированного исследования будет доказана его клиническая и иммунологическая эффективность. В конечном итоге препарат регистрируется ФГК Минздрава России как иммуномодулятор и выдается разрешение на его широкое медицинское применение и промышленное производство.

  Только тот препарат, который прошел доклинические и клинические испытания по описанным выше правилам, отвечает требованиям, предъявляемым к иммуномодулирующим препаратам.

    При анализе фармакологического действия иммуномодуляторов необходимо учитывать удивительную особенность функционирования иммунной системы, которая «работает» по типу сообщающихся сосудов, т. е. наличие груза на одной «чаше» приводит в движение всю систему. В связи с этим, вне зависимости от исходной направленности, под влиянием иммуномодулятора в конечном счете в той или иной степени изменяется функциональная активность всей иммунной системы в целом.

   Иммуномодулятор может оказывать избирательное влияние на соответствующий компонент иммунитета, но конечный эффект его воздействия на иммунную систему всегда будет многогранным.

Любой иммуномодулятор, избирательно действующий на соответствующий компонент иммунитета (фагоцитоз, клеточный или гуморальный иммунитет), будет в той или иной степени оказывать воздействие и на все другие компоненты иммунной системы.

Существуют три основные группы заболеваний иммунной системы: иммунодефициты, аллергические и аутоиммунные процессы.(!)

 Рассмотрим, при каких заболеваниях целесообразно применение иммуномодуляторов.

Аллергические заболевания.

   При аллергических заболеваниях использование иммуномодуляторов целесообразно в тех случаях, когда эти заболевания осложнены какими-либо проявлениями вторичной иммунной недостаточности, например: атопический дерматит с пиодермией, бронхиальная астма с явлениями хронического гнойно-обструктивного бронхита, рецидивирующей герпетической или цитомегаловирусной инфекции и т. д.

   В этих случаях эффект иммуномодуляторов направлен на ликвидацию у больного с аллергическим процессом инфекционного очага. (То есть,  удаления причины, приводящей к общей интоксикации и аллергизации организма!)

   В ряде случаев это может существенно улучшить клиническую картину основного заболевания.(А то и вовсе ликвидировать болезнь!) Например, применение иммуномодулируюшей терапии у больных бронхиальной астмой может удлинять продолжительность ремиссии до одного года. Однако во всех этих случаях иммуномодулируюшая терапия не направлена на основную причину заболевания(!), т. е. не является этиотропной.(Почему и надо проводить посистемную очистку организма и санацию выявленных очагов инфекции!)

  

Аутоиммунные заболевания.

   При аутоиммунных заболеваниях в настоящее время довольно широко применяются иммунотропные препараты, относящиеся к группе иммунодепрессантов (это очень важное для нас, миологов, сообщение!), действие которых направлено на подавление(!) аутоиммунного воспалительного процесса (особенно в мышцах, в дугоотросчатых суставах позвоночного столба, и других суставов с наличием в них  аутоиммунных воспалительных процессов!).

   Их применение, как правило, дает быстрый и хороший клинический эффект. Тем не менее, такое лечение, вероятно, нельзя считать этиотропным, так как оно направлено на патогенез, а не на причину заболевания.

  (Здесь я готов дополнить  автора статьи. Мы используем патогенетическое лечение (иммунодепрессанты + вспомогательные физические факторы) чтобы создать условия, при которых не только прекращается аутоиммунный процесс, но и создаются условия, благоприятные  для ликвидации  причин его длительного течения.)   

  Так, применение гормональных препаратов при рассеянном склерозе, являющемся Thl-опосредованным заболеванием, дает хороший клинический эффект, но не удлиняет продолжительность ремиссии — важного показателя эффективности терапии. (Это потому, что «причина» рассеянного склероза кроется в спинномозговой жидкости, окружённой мощным соединительнотканным барьером, за который инфекционное начало может прорываться, а иммунодепрессанты – нет.)

   В основе этиопатогенеза многих аутоиммунных заболеваний, как и при аллергических процессах, лежит дисбаланс Th1/Th2. При рассеянном склерозе, ревматоидном артрите, аутоиммунных тиреоидитах наблюдается повышенная активность Тh1-клеток, при системной красной волчанке, аутоиммунных васкулитах, некоторых видах анемий — Th2-клеток. Основанием для применения иммуномодуляторов при аутоиммунных процессах, как и при аллергии, являются инфекционные процессы, осложняющие течение основного заболевания.(И здесь применение антибиотиков и бактериофагов показано по жизни. Легче потом устранить дисбактериоз, чем оставаться с не устранённой инфекцией.)

   Иммунодефициты.

  Повышенная инфекционная заболеваемость служит главным проявлением как первичных, так и вторичных иммунодефицитов.

  Возникает вопрос: целесообразно ли применение иммуномодулирующих препаратов при первичных иммунодефицитах, в основе которых лежит генетический дефект?

   Естественно, с помощью этих препаратов исправить генетический дефект невозможно.(!) Но антиинфекционная защита является многокомпонентной, и можно ожидать, что при некотором повышении с помощью иммуномодуляторов функциональной активности нормально работающего компонента иммунной системы будет скомпенсирована, хотя бы частично(!), «плохая работа» дефектного компонента.

  Существенное улучшение клинического состояния и показателей иммунного статуса наблюдается у больных с пониженным уровнем всех классов иммуноглобулинов (общая вариабельная иммунологическая недостаточность) при их лечении иммуномодулирующими препаратами, активирующими фагоцитоз, в частности, Полиоксидонием.

   Хорошо продуманное применение иммуномодулирующей терапии у больных с некоторыми формами первичных иммунодефицитов может дать хороший клинический результат.

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов являются вторичные иммунодефициты, которые характеризуются частыми, рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными(!!!) процессами всех локализаций и любой этиологии.

    В основе любого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, которые и служат одной из причин существования этого процесса.

   Исследование(?!) параметров иммунной системы может не всегда выявить эти изменения, поэтому при наличии в организме хронического инфекционно-воспалительного процесса можно назначать больному иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявит существенных отклонений в иммунном статусе.

   Как правило, при этих процессах в зависимости от вида возбудителя врач назначает антибиотики, противогрибковые, противовирусные средства или другие химиотерапевтические препараты.

   Мы считаем, что во всех случаях, когда врач назначает противомикробные средства при явлениях вторичной иммунологической недостаточности, следует назначать и иммуномодулирующую терапию. При лечении процессов иммуномодуляторы применяют в основном в комплексном лечении совместно с этиотропными (действующие на выявленную причину, например, на микроб) химиотерапевтическими средствами.

  Таким образом, основным критерием для назначения иммуномодулятора служит клиническая картина заболевания, проявляющаяся наличием хронического инфекционно-воспалительного процесса, трудно поддающегося адекватному антиинфекционному лечению.

  Возникает вопрос: как применять иммуномодуляторы в комплексном лечении хронических инфекций?

  Мы считаем, что иммуномодуляторы следует назначать не после и не перед приемом антибиотиков или противовирусных препаратов, а одновременно с ними.(!)

   В этом случае по возбудителю будет нанесен двойной удар: антибиотик или другое химиотерапевтическое средство снижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность клеток иммунной системы, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма.

   Следует избегать «модного» утверждения о негативном влиянии антибиотиков(!) на иммунную систему.

   В настоящее время на вооружении у врачей имеется ряд антибиотиков, не оказывающих ингибирующего действия на иммунитет. При прочих равных условиях врач должен отдавать предпочтение последним.

  Отдельным является вопрос о применении иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях.

   Как правило, их назначение не рекомендуется при острых процессах(абсолютно верно!!!, но об этом, видимо, не знают терапевты), поскольку это может утяжелить их течение.

    Например, при вирусной инфекции активация ЦТЛ может вызвать фатальный исход за счет массивного разрушения тканей, инфицированных вирусом.

   Это, вероятно, нужно иметь в виду и при назначении химических препаратов, а также препаратов бактериального происхождения, являющихся мощными индукторами провоспалительных цитокинов(!).

  Применение иммуномодуляторов при острых инфекционных процессах, особенно бронхолегочного аппарата, может быть оправдано у иммунологически компрометированных людей, например у лиц, относящихся к группе часто и длительно болеющих.

   Иммуномодуляторы в этих случаях применяются с целью предупреждения(!) развития постинфекционных осложнений.

    Наличие у Полиоксидония детоксицирующих и антиоксидантных свойств делает возможным его применение при острых инфекционных заболеваниях. Клиническая практика показывает эффективность и безопасность его применения при острых инфекциях.

  Мы полагаем, что не только Полиоксидоний, но и другие иммуномодуляторы с антиоксидантными и детоксицируюшими свойствами могут применяться при острых инфекционных процессах у иммунологически компрометированных лиц.

   Нередко возникает вопрос, можно ли проводить иммуномодуляцию в виде монотерапии?

   Р. В. Петровым было впервые сформулировано понятие «иммунореабилитация», под которым понимается кокмплекс медикаментозных и немедикаментозных(! – это то, чем владеют миологи) лечебных мероприятий, направленных на восстановление функциональной активности иммунной системы и здоровья человека.

   Мы полагаем, что при иммунореабилитационных мероприятиях иммуномодуляторы могут применяться в виде монотерапии и в комплексе с различными общеукрепляющими средствами. Это оправдано:

• у людей с неполным выздоровлением (наличие бронхита, ларингита, трахеита и др.) после перенесенного острого инфекционного заболевания;
• у часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах;
• у онкологических больных для улучшения качества жизни.

В заключение можно сформулировать некоторые общие принципы применения иммуномодуляторов у больных с недостаточностью антиинфекционной защиты:

• Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами.
• Целесообразно раннее назначение иммуномодуляторов с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства.
• Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыделенными нарушениями иммунного статуса, т. е. основанием для назначения препарата является наличие клинических маркеров иммунодефицита.
• При наличии в данном лечебно-профилактическом учреждении соответствующей материально-технической базы применение иммуномодуляторов целесообразно проводить на фоне иммунологического мониторинга. Этот мониторинг следует проводить вне зависимости от выявленных или не выявленных исходных изменений в иммунной системе.
• Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности, при неполном выздоровлении после перенесенного острого инфекционного заболевания.
• Снижение какого-либо параметра иммунитета, выявленное при иммунодиагностическом исследовании у практически здорового человека, не обязательно является основанием для назначения ему иммуномодулирующей терапии.

Применение иммуномодуляторов в клинической практике

В последние годы с успехом используется Рибомунил — рибосомальный иммуномодулятор бактериального происхождения. Клиническая эффективность Рибомунила обусловлена комплексным иммуномодулирующим эффектом. В состав Рибомунила входят рибосомальные фракции Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, а также протеогликаны клеточной стенки K. pneumoniae. Проведенный анализ эффективности включения Рибомунила в комплекс реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей свидетельствует о том, что темпы их оздоровления достоверно опережали аналогичные показатели группы сравнения [8, 9, 10]. Было установлено, что эффект рибосомальной иммунизации проявлялся уже в первые три месяца терапии и в дальнейшем сохранялся на протяжении еще 18 месяцев.

При этом частота острых респираторных инфекций в период мониторинга в целом уменьшалась на 43,3–53,8%. Следует особо подчеркнуть, что, благодаря снижению респираторной заболеваемости, было существенно сокращено число временных медотводов от вакцинации в декретируемые сроки. В наблюдаемых организованных детских коллективах это позволило добиться регламентируемого уровня охвата прививками. Кроме этого, было установлено, что применение Рибомунила не только предупреждает развитие респираторных инфекций, но и существенно влияет на эффективность проводимой вакцинации. Было отмечено, что существенное повышение профилактической эффективности вакцинации против гриппа у часто болеющих детей может быть достигнуто, если прививать их на фоне приема Рибомунила.

   Аналогичные результаты были получены В. Ф. Учайкиным с соавт. (2000) при вакцинации против гриппа у детей с различными нарушениями здоровья [10, 11]. Авторами показано, что у детей, привитых против гриппа и получавших одновременно Рибомунил, суммарная заболеваемость гриппом и другими ОРВИ была в 2,5 раза ниже, чем в группе, где использовалась только активная специфическая иммунизация.

В настоящее время имеются положительные результаты использования в качестве средства иммунореабилитации такого препарата, как Имунофан. Выбор препарата обусловлен тем, что Имунофан практически не влияет на продукцию реагиновых антител класса IgE и тем самым не усиливает реакции гиперчувствительности немедленного типа.

  Более того, у лиц с исходно высоким уровнем антител этого класса (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз, отек Квинке) применение Имунофана приводило к снижению концентрации IgE с уменьшением выраженности клинических проявлений заболеваний [15, 16]. Инструкция к препарату Имунофан, утвержденная Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения России, регламентирует применение препарата в схеме вакцинопрофилактики.

Т. П. Марковой и Д. Г. Чувировым (ГОУ Институт повышения квалификации «Медбиоэкстрем» Минздрава России, Москва) применяли Имунофан при ревакцинации против дифтерии 60-ти длительно и часто болеющих детей, имеющих титр специфических антител 1:20–1:40 перед проведением II и IV ревакцинации АДС-М [12]. Было установлено, что сочетанное применение Имунофана при ревакцинации АДС-М не приводит к увеличению поствакцинальных реакций и в 1,7–1,8 раза повышает эффективность вакцинации, эффект которой сохраняется в течение года.

   Также был изучен эффект от применения Миелопида и Полиоксидония (сочетанное применении Полиоксидония в дозе 3–6 мг или Миелопида в дозе 3 мг интраназально в течение 5 дней от дня вакцинации или внутримышечно в день вакцинации) при ревакцинации против дифтерии 90 детей, не имевших защитного титра антител против дифтерии, перед проведением II и IV ревакцинации.

  Возраст детей — от 6 до 14 лет [13]. Средний геометрический титр антител у детей, получавших Полиоксидоний или Миелопид интраназально одновременно с ревакцинацией, в различные сроки обследования был выше, чем в контрольной группе, ревакцинированной обычным способом (через 45 дней; 6 месяцев; 1 год), разница была статистически достоверна. При этом в контрольной группе 5 (14%) детей через 45 дней и 11 (31,8%) детей через 1 год после ревакцинации не имели защитного титра антител, что не отмечалось у детей, получавших иммунокорректоры.

   При сочетанном интраназальном или внутримышечном применении Миелопида или Полиоксидония также наблюдали увеличение показателей макрофагального звена (фагоцитоз, хемилюминесценция), абсолютного количества CD3+, CD4+ — Т-клеток, сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA по сравнению с контрольной группой. Аналогичные данные были получены авторами и при ревакцинации на фоне применения Миелопида и Полиоксидония гепатита В, кори, краснухи, эпидемического паротита часто болеющих детей [13].

С. М. Харит (Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗиСР РФ), Е. П. Начаровой, С. В. Петленко (Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург) было оценено влияние препарата Тимоген на эффективность и безопасность вакцинации против кори и паротита [14]. Дети первой группы (16 человек) за 10 дней до вакцинации ежедневно в течение 5 дней получали интраназально синтетический пептидный иммуномодулятор Тимоген (0,025% раствор глутамил-триптофана в 0,9% NaCI в форме дозированного спрея) в дозе 25 мкг 1 раз в сутки. Применение препарата завершалось за 5 дней до проведения прививок.

У детей второй группы (16 детей) по той же схеме в качестве плацебо использовали спрей с физиологическим раствором, не содержащий действующего вещества.

   Наблюдение в динамике поствакцинального периода показало, что в группе получавших плацебо у двоих детей (14,3%) имели место нормальные вакцинальные реакции с 6-го по 9-й день в виде гиперемии зева, ринита, субфебрильной температуры 37,2–37,5 °С.?

 Один ребенок (7,1%) из этой группы заболел ОРЗ на 17-й день после иммунизации. В группе привитых с предварительным использованием Тимогена у всех детей отмечалось бессимптомное течение поствакцинального периода, и ни один ребенок не заболел в течение месяца после прививки. Ни у одного ребенка не было выявлено необычных, патологических реакций на прививку.

   Изучение титров антител в зависимости от их уровня показало, что предварительное использование Тимогена приводило к тому, что уже на 14-й день у 100% обследованных определялся защитный титр противокоревых антител, в то время как в группе плацебо у 35,7% лиц специфические антитела не определялись. При этом у 87,5% детей первой группы титры специфических антител были выше, чем при применении плацебо. Динамика противопаротитных антител была сходной.

   Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что дивакцина является низкореактогенным препаратом, а назначение Тимогена до иммунизации способствует более «гладкому» течению поствакциального периода  и оказывает выраженное стимулирующее влияние на интенсивность специфического антителообразования, способствуя формированию защитных титров антител у всех привитых уже к 14-му дню, и преобладанию высоких титров антител у 80–100% привитых на 30-й день после ревакцинации.

   Интересные данные были получены при применении у часто болеющих детей до вакцинации против кори и эпидемического паротита топического бактериального лизата ИРС 19 и препарата Виферон.

   Использование ИРС 19 в предвакцинальном периоде способствовало уменьшению степени антигенной нагрузки, подготовки детей к вакцинации, к снижению интеркуррентных заболеваний и уменьшению нежелательных реакций в поствакцинальном периоде, созданию специфического иммунитета на высоком протективном уровне.

   Вакцинация на фоне Виферона позволяла избежать наслоения интеркуррентных заболеваний и также уменьшить число нежелательных поствакцинальных реакций, способствовала быстрому формированию и более медленному снижению уровня антител к вирусу кори и эпидемического паротита [17].

   Применение иммунокорригирующих препаратов у пациентов с нарушенным состоянием здоровья до вакцинации и в течение поствакцинального периода способствует снижению наслоения интеркуррентных заболеваний, обеспечивают «гладкое» течение поствакцинального периода, способствует быстрой и интенсивной выработке специфических антител, что в конечном итоге приводит к повышению охвата прививками в декретированные сроки и улучшению качества здоровья детей».

 

   После прочтения первой статьи и особенно второй, у вас появилась уверенность в возможности самостоятельно подходить к использованию иммунных препаратов, не так ли?

 В чём разница между статьями? В первой – академический сумбур, неуверенность, слишком много неточностей, а то и откровенных ляпов. Естественно, она ведь написана давно.  Во второй – чувствуется мысль, она читается и усваивается легко, всё ясно, определённо и конкретно. Настолько, что хочется сразу приступать к действию.

   Заключительный комментарий.

 Иммунитет существует и не требует доказательств. Как и всё в организме, иммунитет может подвергаться изменениям.    

  Эти изменения возникают не сами по себе (генетику отсюда исключаем), а на предварительно подготовленной «почве».

 В основе этой «почвы» лежат процессы, приводящие к созданию в организме зон, прежде всего, с нарушением кровообращения, как общего, так и местного.

   Только тогда, когда клетки организма не могут получить достаточного количества крови (а вместе с ней:  тепла, кислорода, витаминов, микроэлементов, ферментов, белков и пр., в том числе и иммунных клеток, находящихся в активном состоянии!!!), или не могут избавиться, с не полностью оттекающей венозной кровью, от  продуктов метаболизма (углекислого газа, использованных белков и пр.) и частей погибших клеток – они теряют свою устойчивость перед вирусами и бактериями.   

   О проницаемости слизистых оболочек и кожи для микроорганизмов, вирусов и грибов говорится во второй статье. Однако ничего не сказано о том, что же приводит слизистые и кожу до  такого состояния.

 Пишу об этом так подробно,  чтобы объяснить различие таких понятий, как Иммунитет и Самоочищение организма. Именно непонимание специфичности этих двух процессов и приводит к подмене понятий и к последующим неправильным и нерациональным  действиям.

 Как видим из представленных материалов, Иммунитет – это способность иммунных клеток крови связывать и/или убивать чужеродные микроорганизмы. Тогда, как Самоочищение организма связано с разрушением и/или выведением отживших клеток, поломанных белков, токсических веществ, чужеродных белков и токсинов, губительно действующих на кроветворные ткани (красный костный мозг) и такие органы, как головной мозг, селезёнка, тимус, аппендикс, миндалины и лимфатические узлы.

   Именно это относилось к тем факторам в статьях, которые оказывают негативное влияние на состояние иммунитета посредством (опосредовано) нарушения функции внутренних органов и тканей организма.

 Это я имел в виду, когда говорил про подмену понятий в иммунологии «от терапевтов».

  Порой организм, находящийся в состоянии болезни,  сам подсказывает нам выход, впадая в состояние повышенной температуры тела или тканей,  длительного сна, отказа от пищи и повышенной потребности в воде.

  Примером могут служить болеющие дети, благодаря их, ещё не загубленной взрослыми, интуиции.

   Насильственный («надо», «должен», «обязан») приём пищи во время болезни может ухудшить не только общее состояние, но и не способствовать выздоровлению. Особенно, когда в крови больного и так переизбыток собственных поломанных белков из-за болезни, а тут ещё поступают белки из пищи.    

  Во многих странах, где наиболее развита народная медицина, больных сознательно не кормят в острой стадии болезни, но зато отпаивают отварами или настоями трав.

 Теперь несколько слов об иммунных препаратах. Как видно из статей, это не такое, как кажется, простое действие - выбрать нужное средство. Требуется предварительное исследование крови и органов по многим параметрам, чтобы определить, какая из патологий иммунной системы присутствует у конкретного больного. Кому-то это будет сделать легко, «адекватный» иммунолог находится в «шаговой доступности». А как быть другим, где его нет? 

  Я ни в коей мере не ставил перед собой задачу – дать какие-то конкретные рекомендации по лечению иммунными препаратами. Этими статьями и моими комментариями к ним мне хотелось раскрыть все нюансы, касающиеся вопросов иммунологии, просветить и вооружить знаниями, которые помогут в общении с лечащими врачами.  

 Ну а там, где их нет – то действие будет за вами. Поэтому и просил записать самое необходимое, уделить особое внимание   предостережениям в применении иммунных препаратов, описанных во второй части, памятуя, что и в иммунологии: «Всё есть лекарство – всё есть яд. Дело в дозе».

ЛК